院 别: 班 级 年 月 日至 年 月 日 姓 名 学 号 实习单位 实习时间 实习内容 自 我 鉴 定 签名: 年 月 日 实 习 小 组 意 见 实 习 单 位 意 见 实习小组长签名: 年 月 日 建议成绩: 实习单位(盖章): 年 月 日 初评成绩: 指导教师签名: 年 月 日 终评成绩: 负责人签名(盖章): 年 月 日 院 指 导 教 师 意 见 院 实 习 领 导 小 组 意 见 注:此表用A4纸双面打印
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