儿童感觉统合发展核对表

儿童感觉统合发展核对表 : 各综合症状分项总分和评估

学生姓名: .分项总分评估描述 : .教师家长简述孩童的困扰

(甲)

性别:□男 □女 .年龄: . (1)常态范围内------(Ｔ分数＞40) .(乙)

──.(2)轻度失常 ----(40=Ｔ分数＞30) .(丙)

记录日期: ／ ／ .(3)可能严重失常 --(Ｔ分数=＜30).(丁)

记录者: . (4)多题没选 ,或需要重新评估 .(戊)

标准 百

原始 Ｔ 分位 评估 评估

感觉统合发展各种综合症状 起讫题号 分数 分数 等级 代号 描述

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一.前庭平衡和大脑双侧分化情形 (1 -- 10) ( )

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二.脑神经生理抑制困难 (15 - 20) ( )

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三.触觉防御 (21 - 35) ----------------------------------------- ---- ---- 四.发育期运用障碍 (36 - 45) ----------------------------------------- ---- ---- 五.视觉空间和形态感觉情形 (46 - 50) ----------------------------------------- ---- ---- 六.重力( 地心引力 .姿势 )不安全症 (51 - 63) ----------------------------------------- ---- ---- 七.最近头晕痛 .成绩暴落 .心绪问题 (11.12.16) ----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ( )

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( )

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( )

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( )

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( )

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八.对压力挫折敏感 .自我形象不良 (13 . 14) ( )

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九.感觉统合整体评估 (1 -- 63) ( )

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※ Ｔ分数是转换为常态分配的一种标准分数 ,平均数为50 ,标准差为10 ;初步核定31分

至40分为轻度失常 ,30分或以下为可能严重失常 o

※※百分位等级表示学童所得该分数在团体中所占的地位 ,可得知比别人好或坏的程度 o

儿 童 学 前 学 校 行 为 特 征 表

请家长仔细回想小孩在幼儿园阶段的行为表现 ,并填写下列十项问题

『』 表示经常 (十次中至少有五 .六次有此现象出现)

『』 表示很少 (十次中最多有一 .二次或无此现象出现)

( ) 1.容易分心 ,经常为四周环境所散发出的刺激所吸引 ,坐不久 ,动来动去 o

( ) 2.注意力集中的时间很短 ,经常从这个玩具玩到另一个玩具 ,或从一件事做到另

一件事 ,其中变换的次数相当的频繁 ,或着玩每一个玩具或做每一件事的时间

很短 o

( ) 3.当玩耍 .游戏 .做家事 .看故事书或画图时 ,经常有始无终 ,不能持久 o

( ) 4.当玩耍 .游戏 .做家事 .看故事书或画图时 ,经常不加思考就做 ,或着无法按

照当初的计划行事 o

( ) 5.情绪较不稳定 ,容易冲动 ,经常乱发脾气 o

( ) 6.挫折容忍度较低 ,经常输了就不玩 ,或着弄不懂就放弃 o

( ) 7.服从性较差 ,或着对他人的指示很少立即反应或配合 o

( ) 8.心较急燥 .手脚动作快 ,经常有摔破东西或着跌跤的现象 o

( ) 9.口语表达经常不流畅 ,或着经常有急于表达而说不清楚的现象 o

( )10.未听完对方的意思就抢答 ,或着经常有『答非所问』的现象 o

填表人: 学生姓名: 填表日期 / /

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