食管癌的术前讨论
时间：2020年7月13日09时30分
地点：医生办公室
参加人员：王天才副主任医师、范友良主治医师、张崇主治医师、赵栋主治医师、张洋医师、王伟医师、程梅玲护士长。
主持人：王天才副主任医师。
主管医师赵栋报告病例：患者李培祥，男性，70岁。以进行性吞咽困难2月为主诉入院。患者2月前出现进食哽咽感，呈进行性加重，伴上腹部隐痛不适。5天前至我院做胃镜示贲门癌。3天前至南阳中心医院做胃镜及活检，报告：管腔狭窄明显，病理：鳞状细胞癌。10年前患脑梗塞，无明显后遗症。无高血压、糖尿病史。平素口服阿司匹林等药物，具体不详。患者目前戒烟5年，无嗜酒，能自行爬步梯至5楼。体重无明显减轻。体格检查未见异常。辅助检查：血生化常规无异常。胸腹CT未见肿瘤转移。心脏彩超及心电图无异常。治疗上拟行手术治疗，今天请各位就患者手术适应症及手术预案进行讨论。
范有良主治医师：患者男性，70岁，肺功能正常，术前检查：血常规、肝肾功、凝血分析、心电图、腹部彩超等均未见异常。食管吞钡和胸部ＣＴ病变位于主动脉弓上缘至气管分叉下方一点，与主动脉和气管／支气管关系紧密，增强ＣＴ扫描，见病变与主动脉关系比想象的好些，估计不是肿瘤侵犯血管。病史2月年余，管腔狭窄十分明显，分析气管和支气管未受侵犯。因为患者系高龄，故慎重考虑手术及术式。拟明日左侧开胸手术。但是肿瘤部位正好在奇静脉附近，而且从吞钡片和ＣＴ看，肿瘤稍偏右侧，正好在奇静脉附近。万一
1
手术中损伤奇静脉出血，怎么办。或者右侧开胸可能要好一点，请大家谈谈看法。补充：右侧至少要开胸和开腹创伤大，左侧只要开胸和膈肌，创伤相对小。但右侧开胸和开腹，不切膈肌和左侧开胸、打开膈肌相比对男性病人的肺功能影响应该差不多。
张洋住院医师：手术根治应当考虑右开胸、三切口，这样才能真正做到“根治”。否则只是简单的肿瘤切除。但是这种手术创伤较大，不太适合老年病人。而且食管癌放疗的远期生存率和手术相比相差不多，本例70岁老人也可以考虑放疗，可以同时给以化疗，如果局部狭窄，还可以放支架。
赵栋主治医师：患者老年男性，回顾病史及体格检查，肝肾功能良好，心肺功能良好，无远处器官转移，无恶病质。已经停用阿司匹林1周，告知做术前心肺功能锻炼，未见手术禁忌症做好术前准备，可以手术。术后可以应用肝素抗凝，预防心脑血管卒中。
张崇主治医师：上段食管癌的手术方式主要为右侧开胸一般为三切口，颈部吻合，手术创伤大，需要开胸及开腹，术后对于患者呼吸功能的影响大，左侧开胸一般为颈胸部二切口，开胸分离食管，切除肿瘤，并且于胸部打开隔肌上提胃代食管行颈部吻合术，创伤相对要小，同时可以减少手术时间，同时左侧对于食管及主动脉的关系可以直接观察分开离，对于肿瘤与奇静脉的关系，如肿瘤未未侵及，可能损伤的机会要小，如有奇静脉侵及，可能胸主动脉也要有侵及。当然要是具体病例而定，同时手术方式的选择也与术者的操作有关。
王伟住院医师：对于高龄患者的上段食管癌治疗应该慎重。首先、一般状况能不能耐受手术，能不能安全度过围手术期，其中主要是肺部的功能；第二、对于这样的病人进行如此的治疗是否有意义，是否真正的能延长患者的生命或者改善生活质量。在明确上述两个问题后，下面需要做的事情是全面的术前准备，要求患者肿瘤分期的明确，除了胸部CT、食道钡餐、胃镜检查以外，我认为这个病人还需要做胸部血管MRI了解主动脉与食管肿瘤的关
2
系，这不是增加患者的负担，因为如果肿瘤不能切除干净，如同不做，甚至还会加速肿瘤的生长，严重者出现主动脉瘘，这都会导致患者的死亡。
范有良主治医师：除了肺功能、血常规、肝肾功、凝血分析／心电图、腹部彩超以外，我认为这类病人的血气分析应该做一下，不知道肺功能的指标如何，在上面的情况完全明确后：手术的标准术式最好是三切口，这样不论是肿瘤切除，还是纵隔淋巴结清扫，已经规避奇静脉都要好一些。但是这是70岁的高龄病人，手术解除梗阻，提高生活质量比彻底的根治肿瘤似乎更加可取，如何最小的损伤得到治疗效果才好，老年人的储备能力比较差，稍长的手术时间以及稍大的手术创伤都会影响到术后病情的恢复，因此我认为左胸左颈比较好，而奇静脉的问题对于经验丰富的医师左胸右胸的手术入路在处理起来，不会有太大的差别。
赵栋主治医师：手术不止要达到根治性，也要考虑手术的安全性，术前肺功能正常不等于术后肺功能就一定正常。三切口手术对高龄患者术后的影响肯定比单纯左侧开胸影响大。
程梅玲护士长：术前告知患者做心肺功能锻炼，备皮、清洁灌肠，做好术前准备工作；术后鼓励患者有效咳嗽、排痰，以预防肺部感染，围手术期适当输入液体，减轻患者心肺功能，预防电解质紊乱；
王天才副主任医师：患者男性,70岁,CT片发现食管病变位于主动脉弓至气管分叉出处,胃镜难以通过,患者诊断明确,有明确手术适应症，手术有积极意义，拟于行手术治疗,关于手术的进路,是经右侧的颈,胸,腹部三切口,或是经左胸一切口,一般说来,上中段食管癌,经右胸三切口,对于术者来说,是有暴露好,便于操作,对于奇静脉损伤的机会少,安全性比较大的优点,但是对于70岁的老年人来说,的确是一个比较大的创伤.所以我们采用经左胸切口施行手术,可能患者的食管明显狭窄,说明是缩窄型.可能对奇静脉的波及不大,在术中尽量避免损伤。总结一下：1做好术前准备；2术中备血，预防术中大出血；3预防性应用抗菌药物，预防术
3
后感染；4术前停用阿司匹林，预防术中出血不止，术后应用肝素，预防心脑卒中；5如果术中发现肿块外侵严重或广泛转移，果断放弃手术；6吻合口加固，预防吻合口瘘或狭窄；7轻柔操作，减少损伤周围组织器官；8术后加强支持治疗。9张手术切除后据情辅以放化疗。10充分和患者家属沟通，使其理解支持手术，并配合术后治疗。
相关人员签字： 记录：
2020年7月13日
4
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容