学生姓名 学院 性别 学生联系电话 家长联系电话 校内指导教师电话 学号 实习 起止时间 学生家长姓名 校内指导教师姓名 专业 实习单位 及联系电话 与学生关系（父或母） 职称 实习学生知情承诺书 我已知晓学校实习相关管理规定，并遵照执行。在离校实习期间，遵纪守学生家长知情同意书 我已知晓并同意孩子本次离校自法，维护公德，注意防范危险，确保人主实习。我将与学校一道对孩子进行安身安全，承担离校自主实习期间发生事全教育，加强监督，并保持与学生、学故的应负责任。确保与学院的联系通畅，实习结束后按时返校。 学生签名： 年 月 日 校和实习单位三方的联系与沟通。 学生家长签名： 年 月 日 校内指导教师意见 指导教师签名： 年 月 日
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