医务人员技术档案表

编号：

沧州渤海新区中捷医院

医务人员技术档案

姓 名： 科 室： 专 业： 技术职务： 类 别：□临床 □医技

□中医 □口腔

建档日期： 年 月 日

医务人员技术档案附件材料

1、学历教育复印件（毕业证） 2、身份证复印件（正反面） 3、资格证复印件 4、执业证复印件 5、职称证复印件

6、各类培训进修结业证复印件

7、各类获奖证书复印件

复印件要求：纸张均为A4，字迹清晰，排版整齐。

基本情况 姓名 民族 最高学历 现专业 技术资格 性别 籍贯 学位 取得 时间 出生 年月日 政治面貌 参加工作时间 相 片 聘任时间 健康状况 联系电话 现住址及 邮编 身份证号 医师资格证书编码 （医师） 医师执业证书编码 （医师） 取得时间 取得时间 各种资格证、执业证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等各种证件） 序号 证书名称 证书编号 取得时间 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 注：按时间先后顺序从初级开始填写

工 作 经 历 起止时间 单 位 技术职务 技术职务受聘时间 备注 注：技术职务临床医师写医师、主治医师、副主任医师、主任医师 开展新技术、适宜技术情况 开展时间 技术名称 完成情况 第一年 第二年 第三年 备注 注：由新技术、适宜技术开展者填写

学 习 进 修 情 况 时间 学习方式 学习地点 学习内容 主办单位 备注 注：学习方式包括进修、短期学习班、培训班（含成人教育、研究生课程班）、外出讲学及参加讲座（院外）。

发表论文、专着情况 发表时间 发表论文或专着题目 期刊名称 获奖情况 备注 注：至少是近一年内发表的论文、专着，为第一作者。 科 研 情 况 完成情况 立项时间 科研名称 第一年 备注 第二年 第三年 第四年 第五年 注：由科研立项者填写。

开展新技术情况 完成情况 开展时间 新技术名称 第一年 备注 第二年 第三年 第四年 第五年 注：由新技术开展者填写

院内培训情况 时间 培训内容 授课人 是否参加 分值 理论知识考核情况 时间 考核内容 是否参加 得分 备注 技术操作考核情况 时间 考核内容 是否参加 得分 备注 应用医疗技术权限记录表 权限资格 时间 权限名称 权限内容 授予 备注 除去 各种医疗活动记录 时间 活 动 记 录 备注 注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动。

医疗安全行为记录 时间 事件性质 情况摘要 注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；此表由医院填写。 医师定期考核情况 考核年度 考核程序 考核结果 考核年度 考核程序 考核结果 注：考核程序指“一般程序”或“简易程序” 继续医学教育学分获得情况 完成情况 年度 I类 验证结果 II类 合计 个 人 述 职 报 告