建筑节能工程专项验收报告

工程名称 建设单位 建筑节能工程基本情况 保温型式 外墙 保温材料种类 外墙材料 窗框型材 外窗 外保温□ 内保温□ 墙体自保温□ 其它□ 选用厚度(mm) 饰面材料 建设单位 项目负责人 验收日期 联系 电话 备注 若东南西北面不一样请注明 塑料□ 金属材料□ 断热金属材料□ 其它□ Low-e□ 窗玻璃材料 单层□ 双层□ 空气层厚(mm) 6□ 9□ 12□ 15□ ＞20□ 遮阳形式 屋面 保温材料种类 架空或 外挑楼板 保温材料种类 隔热型材 选用厚度(mm) 选用厚度(mm) 通风形式 可开启□ 设通风装置□ Low-e□ 幕墙 空气层厚(mm) 6□ 9□ 12□ 15□ ＞20□ 幕墙玻璃 遮阳形式 幕墙型式 单层□ 双层□ 楼梯间 节能灯具□ 自动□ 照明控制 自动□ 自动□ 公用部位照明 走 道 厕 所 节能灯具□ 节能灯具□ 空气□ 地下□ 水□ 太阳能□ 蓄冷□ 空调系统型式 产品名称 生产企业 热回收利用装置 应用部位 太阳能利用 产品名称 生产企业 热水供应系统 热源形式 太阳能□ 电□ 燃烧□ （正面）

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参加验收各部门负责人 建设单位 设计单位 施工总承包单位 监理单位 姓 名 职务 项目负责人 项目负责人 项目经理 总监理工程师 本人签名 备注 验收结论：1、达到建筑节能 %的要求； 2、是否达到有关设计文件要求□； 3、相关工程质量是否符合国家、省及地方规范、标准及要求□。 4、其他说明： 验收单位 建设单位（盖章） 年 月 日 施工总承包单位（盖章） 设计单位（盖章） 年 月 日 监理单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 备案意见 （盖章） 年 月 日 说明：1、本报告由建设单位填写，并对填写的内容负责。 2、本报告一式6份。

3、本报告所含两个表格应在同一张纸上，分开无效。

特别承诺：本报告提供的全部数据、信息均真实反映了本工程的实际情况。如有任何虚假成分，建设单位及有关人员愿承担相应的行政和法律责任！

（背面）

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