主任或主治医师临床查房程序规范

临床查房程序规范

本规范系指每周一次（主任医师）/每周二次（主治医师）的查房程序规范。

1、凡新病人或重症病人，查房时下级医师应带该床的病历。 2、查房医师到床旁后应向患者问候。

3、对新入院病人，主管医师向上级医师汇报（主要病史、重要体征、重点检查结果和初步诊断、治疗方案）。上级医师应补充询问病史，复核体征，结合已有的辅检资料进行分析，作出诊断与鉴别诊断，并提出进一步检查的项目。对治疗方案作出同意或调整指示。

4、对非新入院病人，主管医师向上级医师汇报近日病情变化、检查新发现、诊疗方案有无变更及更改理由、对疑难危重病人是否需要会诊等，上级医师对此应作出指示。

5、查房医师与病人或家属应当就诊治问题或患方的需求进行交流。

主任/主治医师查房质量考评表

病房： 查房医师： 职称： 查房病种： 考评内容 查房程序符合规范 （20分） 考评方法 查新病人重病人，下级医师未带病历（上级医师未督促）； -2 查房医师没有问候病人； -2 上级医师没有复核主要体征； -4 对下级医师提出的诊疗方案无指示。 -4 病史、体征、诊疗方案病史中关键部分未复核或未补充； -4 复核认真 重要体征未复核； -4 （20分） 诊疗方案未认同或调整。 -4 查房重点突出，第一诊诊断依据充分，治疗方案合理； 断的分析依据充分，治诊断依据欠充分，方案欠合理； -4 疗方案合理（尤其是抗无诊断依据。 -8 菌药物使用） （20分） 查房条理清晰，逻辑思查房条理不清； -4 维强，启发式提问，与与下级医师无互动。 -4 下级医师互动好。 （20分） 关键辅助检查无遗漏，对诊治有重要帮助的辅检缺如；（上级医师未指示补充） -4 有医患交流。 未与患方作交流。 -4 （20分）