承包单位：**有限责任公司 合同号： C27 监理单位：**监理事务所 编 号：
监表12
本证书包括的工程： 本证书未包括的工程： 检查人（单位）： 合同交接日期 实际交接日期 年 月 日 年 月 日 我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划完成本证书附件所列的全部工作。 承包人签名： 年 月 日 设计代表意见： 签名： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 签名： 年 月 日 总监理工程师意见： 签名： 年 月 日 项目法人意见： 签名： 年 月 日
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