中医医院优质护理服务质量督导检查标准(修改)

湖南省中医医院优质护理服务督导检查考核评分标准

评价指标 分值 2.5 2.5 5 评分方法 查阅文件、资料，访谈2个科室各1名护士。一项不符合要求扣1分。设有护理副院长加2分。 计分 (一)护理管理体系（10分） (二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分） 1.切实加强对护理工作的领导，三级医院或500张床以上的医院应创造条件设立护理副院长，建立并落实岗位责任制。加大支持保障力度，建立人事、财务、医务、护理、后勤、药学等多部门联动机制，形成合力。 2.制定本医院护理工作发展规划和年度工作计划；护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施；护理部对临床科室的护理工作进行检查考核。 3.护理部主任及各级护士长技术职称、学历，符合省标要求，并经护理管理岗位培训。按照《省标》要求，结合医院实际，科学设置护理岗位，明确护理岗位任职条件和工作职责。 1.高度重视护理人力资源配备，根据科室疾病特点和护理工作量，合理配置护士，优先保证临床护理岗位护士数量，有全院及各科室护理人员人力资源调配方案或措施。有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配。 2.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（按技术职称分层也可）；对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；护士根据层级负责病人，体现能级对应。 3.病房护理人员与病区实际开放床位数的比例≥0.4:1；ICU护理人员与床位数的比例≥2.5-3:1；手术室护士与手术间之比≥3:1。 4.根据责任制整体护理要求，完善护士绩效考核制度；注重考核护士的实际工作能力，并与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；充分体现多劳多得、优绩优酬。 1.医院有各级护理管理人员、护理骨干（重点是专科护士）和临床护士（重点是新护士）的岗位规范化培训工作方案或计划；完善岗位需求和岗位胜任力为核心的护士规范化培训。 2.培训内容符合整体护理要求，提高护士对患者的评估、病情观察、康复指导和护患沟通等能力。培训经费有保障；有培训的实施记录。 3.非中医药院校毕业和中医护理专业毕业的护士，三年内进行中医理论及中医药知识培训的时间≥100学时（每年不得低于33学时）。 4.制定并落实护理人员中医护理方案培训计划，并定期进行考核。 查阅文件、资料，访谈1位护理部工作人员和2名护士长。无护 理工作发展规划和年度工作计划全扣；其他一项不合要求扣1分。 查阅文件、资料和护理部主任、护士长职称证及培训证，1人一项不符合要求扣1分。 查看护士岗位设置及分布和护理人力资源调配方案及调配记录、机动护士名单及使用情况，并随机抽查2名护士执业资格证书，1项不合要求扣1分，有护士无证执业全扣。 查看文件、资料，抽查2名护士分层管理情况。未体现能级对应或护士不了解相应层级的工作职责全扣。 查阅人事档案并抽查2个病区及手术室、ICU近3个月护理人员排班表，病区床床护比不符合要求扣3分；手术室、ICU不符合要求各扣1分。 2 1.5 5 1.5 查阅绩效考核制度或方案，以及医院奖金分配、晋职、进修、评优等方案，并询问3位不同级别护士。无制度或方案和相关方案 不能体现优绩优酬不得分；1名护士对分配方案不满意扣0.5分。 查阅近三年规范化培训计划及实施记录和经费保障的相关规定，以及经费使用情况。一项不符合要求扣1分。 (三)制定并落实护理管理人员培训制度（10分） 5 3 2 抽查近三年培训资料，访谈2名护士，未达要求全扣。 查阅资料、访谈2名护士 。无培训计划或未定期考核全扣；护士不熟悉或未落实本科中医护理方案1人一项扣0.5分。 1

(四)实施中医护理方案或中医护理常规，积极开展辨证施护和中医护理技术操作（20分） 1.结合医院实际，在国家局已颁布的中医护理方案中至少选择10个中医护理方案进行优化和运用（可适当选用中医护理常规），临床护理工作中体现辨证施护。 2.护理人员掌握中医特色护理技术，每个科室至少开展4项以上，全院中医护理技术应用人次逐年上升。 3.完善各专科护理记录，突出中医特色，体现辨证施护。护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语，采用表格式护理文书。 1.医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 6 10 4 抽查2个科室各1个中医护理方案（常规）的实施情况、各现场访谈1名患者、1名护士。1人一项未达要求扣1-2分。 抽查2个科室近三年中医护理技术开展情况，考核护士长和护士各1名。开展项目数不达标每科扣2分；护理人员考核不合格每人扣1分。中医护理技术应用人次未逐年上升扣2分。 查阅护理文件书写和管理的相关规定，抽查2个科室各2份护理记录。1份护理文书未体现辨证施护或未实施扣1分。 查阅资料。抽查2个科室各2项措施落实情况。无规划目标及实施方案、无保障制度和措施及考评激励机制不得分；措施未落实一项扣0.5分。 查阅相关资料并现场核实，覆盖率未达标或1名护士负责患者超过8名全扣。 2 2.优质护理服务病房覆盖率三级医院达100%、二级医院达到60%、县级医院不低于40%，每名护士负责患者数≤8名。 3.根据患者的疾病特点，生理、心理和社会需求，规范提供身心整体护理。对患者实施全面评估，根据评估情况予以必要的专业照护。严格落实分级护理制度，患者的护理级别与病情、自理能力相符，认真观察病情变化，发现问题及时与医师沟通，并采取有效措施。床单位整洁，患者卫生良好，管道护理等落实到位，不依赖患者（四）实行责家属或自聘护工承担生活护理；患者体位、输液速度与病情相符，管道通畅，标识任制整体护理，清楚，倾倒引流物及时。 开展护理岗位4.加强护患沟通。增强主动服务和人文关怀意识，深化“以病人为中心”的理念，管理，为患者提持续改善护理服务态度。 （1）一般资料：床号、姓名、性别、供连续、全程的5.责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息：年龄、主管医师；（2）主要诊断及证型；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、优质护理服务 临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施：主要用（25分） 药和目的、手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果；（6）主要护理问题及护理措施；（7）病情变化的观察重点。 6.开展具有中医特色的专科专病健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。 7.规范、落实患者入、出院护理服务工作制度和服务流程。对急、危重症患者实行优先诊治及护送入院。 8.建立门(急)诊护理岗位责任制，明确并落实护理服务职责。做好分诊、咨询、解释和答疑。加强对候诊、就诊患者巡视，密切观察患者病情变化，并给予及时、有效处置。采取各种措施加强候诊、输液、换药、留观等期间的患者健康教育。 2 10 抽查2个科室各2份患者入(出)院评估单、1名危重患者。入、出院评估不符合患者病情、护理级别与病情不符或护理措施不到位、 危重患者无相应护理措施每项扣2分，其它一项不符合要求扣1分。因护理不当，患者发生并发症全扣。 抽查2个科室，访谈2位患者。1名患者对护理服务不满意扣1分。出现投诉或纠纷全扣。 2 2 抽查2个病区各1名责任护士。1人一项信息未掌握扣0.5分。 3 查阅相关资料，抽查2个科室各1名患者、1名责任护士。无健康教育资料全扣；健康教育内容1项不符合要求扣0.5分；健康教育内容患者不知晓每人扣1分、护士未掌握每人扣2分。 4 查看门(急)诊科及1个病区相关资料，现场查看并访谈2名患者。无入、出院护理服务工作制度和服务流程全扣，其余一项不符合 要求扣0.5分。 2

（五）质量控制（10分） 1护理部定期或不定期进行检查督导，每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，体现护理质量持续改进。 2.病房有质量安全控制小组，并定期或不定期对病房护理质量进行督查，每月有分析、整改，体现护理质量持续改进。 1.在诊疗活动中，严格执行查对制度。至少同时使用姓名、身份证或住院号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 2.制定护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等；有护理安全（不良）事件与隐患缺陷的报告制度与可执行的工作流程；有危重患者安全管理措施及危重、大手术患者转运交接流程和记录；平车、轮椅等配备约束带，护栏、扶手等设施完好；高危患者有相应的标识。 3.急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修。 4.有药品安全管理制度，落实用药安全。（1）各类药品分开放置，储存方法符合要求，高危药品标识清晰、醒目；（2）取的药液、开启的静脉用无菌液体储存及使用符合规定要求；（3）毒、剧、麻及精神药品有登记制度，专柜、双人双锁管理；（四）口服给药按要求指导服药，看药到口；（5）特殊用药履行告知义务。 5.建立并落实手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 10 查阅护理部及2个病区三年相关资料，访谈2名质控小组成员。一项不符合要求扣0.5分。 查阅相关资料，查看2个病区各1名护士实际工作情况。1人不符合要求全扣。 查阅相关资料，查看2个科室。一项不符合要求扣1分。患者发生并发症全扣。 查阅相关资料，抽查2个科室。一项不符合要求全扣。 4 （六）制定并落实保证患者安全制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度 （15分） 3 2 4 查看资料，抽查2个科室。一项不符合要求扣1分。 查阅相关资料，抽查5份三方安全核查记录，并现场考查。无制度、流程或未执行手术安全核查全扣；记录不完整，每份扣0.5分。 2 3