重症监护室
常 见 疾 病 标 准 护 理 计 划
目 录
一、休克病人标准护理计划
二、急性心肌梗死病人标准护理计划 三、急性心力衰竭病人标准护理计划 四、颅脑外科重症病人标准护理计划 五、成人呼吸窘迫综合征病人标准护理计划 六、呼吸衰竭病人标准护理计划 七、急性有机磷农药中毒的护理计划 八、脑出血病人的护理计划
一、休克病人标准护理计划
常见护理问题包括： （1）组织灌注量改变；（2）气体交换受损；（3）体液不足；（4）心输出量减少； （5）潜在并发症—皮肤完整性受损。 一、组织灌注量改变 与微循环障碍有关 主要表现：
1烦躁不安，表情淡漠。 2血压下降，脉细弱。 3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。 4尿量减少。 护理目标
1神志清楚。 2四肢温暖、红润。 3尿量＞30ml/h。
4生命体征平稳：脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa(80/60mmHg)、脉压＞3.99kPa(30mmHg)。 护理措施
1理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。
2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。 3持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。 4严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：
（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。
（2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。 （3）脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。
（4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。
（5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。
（6）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上 ，提示休克好转。
（7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP＜ 0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。
（8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。 5调整输液量和输液速度：
（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地 滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。 （2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。 （3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。
（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。 （5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。 6使用血管活性药物的护理：
（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。
（2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。 （3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。
（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。 （5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。
7注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤使皮肤扩张，加重休克。 重点评价：
1神志是否改善。 2血压、脉搏、脉压是否正常。 3四肢温度、皮肤色泽是否改善。
二、气体交换受损 与微循环障碍；肺泡与微血管之间气体交换减少；疼痛；痰液粘稠；焦虑有关 主要表现
1呼吸困难。 2血气分析值异常 3呼吸模式改变：浅快呼吸。 4紫绀。 护理目标
1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。 2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。 3病人的血气分析值在正常范围内。 4病人的生命体征平稳。 5病人掌握有效咳嗽技巧。 护理措施
1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。
2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。 3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。 4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。 5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。 6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。 7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。 8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 重点评价
1呼吸困难是否改善。 2呼吸模式是否正常。 3血气分析值是否在正常范围内。 4双肺听诊是否正常。
三、体液不足 与失血如腹腔内出血；失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多有关
主要表现
1血压下降、头晕。 2口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。 3血清电解质异常。 护理目标：病人保持体液平衡，表现为：
1血压、脉搏、心率等生命体征平稳。 2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范围（1.010-1.025）。 3粘膜湿润，皮肤弹性改善。 4血清电解质值在正常范围内。 护理措施
1 评估病人体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。 2 严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。
3 准确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。
4 遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。 5 若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。 6 遵医嘱给予止呕、止泻药。 7 监测尿比重，每4小时1次。
8 监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。
9 监测体重的改变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。 10 应用升压药的护理 重点评价
1、血压、脉搏等生命体征是否平稳。 2、尿量、尿比重是否在正常范围内。 3、脱水情况是否改善。 4、血清电解质水平是否正常。 四、心输出量减少 与血容量减少、心肌缺血有关 主要表现
1、血压降低，脉搏加快而弱。 2、胸闷、眩晕，虚弱。 3、呼吸困难。 4、尿少。
5、皮肤粘膜发绀。
6、动脉血气分析值异常。
护理目标：病人血液循环稳定，表现为： 1、血压、脉搏等生命体征平稳。
2、呼吸困难改善，动脉血气分析值正常。 3、尿量>30mL/h。 4、皮肤温暖、干燥。 护理措施
1、密切观察心输出量减少的表现：心率、脉搏、尿量等的改变。 2、安置病人于平卧位，以利血液回流。 3、持续氧气吸入，一般为4-6L/min。
4、遵医嘱给予静脉补液，维持有效的循环。
5、准确记录24小时出入水量，特别是密切观察每小时尿量，使尿量保持在30-50mL/h为宜。 6、监测动脉血气分析。 重点评价：
1、血压、脉搏等生命体征是否平稳。 2、皮肤粘膜的色泽、温度。 3、呼吸困难是否改善。
4、动脉血气分析值是否正常。 5、每小时尿量是否在正常范围内。
五、潜在并发症--皮肤完整性受损 与微循环灌注不良致皮肤缺血、缺氧； 病人感觉和反应迟钝；长期卧床，局部受压；体温过高或过低 主要表现：
1、皮肤湿冷、发绀。 2、受压部位皮肤水肿、瘀血。 3、病人烦躁不安。 护理目标：病人皮肤完好无损。 护理措施：
1、积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。 2、护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。
3、协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。 4、保持床单位清洁、干燥、平整。
5、提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。
二、急性心肌梗死病人标准护理计划
常见的护理问题有：①疼痛；②恐惧；③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力；⑥心输出量减少；⑦知识缺乏；⑧便秘；⑨潜在并发症--心力衰竭；（10）潜在并发症--心源性休克；（11）潜在并发症--心律失常；（12）潜在并发症--心脏骤停。 疼痛
[相关因素]
心肌缺血、缺氧。 [主要表现]
胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 [护理目标]
病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。 能识别引起疼痛的因素。 能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。
[护理措施]
遵医嘱给予镇痛处理。 向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。 [重点评价]
病人疼痛缓解的程度。 恐惧 [相关因素]
胸闷不适、胸痛、濒死感。 因病房病友病重或死亡。 病室环境陌生/监护、抢救设备。 [主要表现]
心情紧张、烦躁不安。
[护理目标] 病人能说出恐惧感觉。 安全感和舒适感增加。 能采取应对方法。 [护理措施]
鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 设法减少清除促进因素： 尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 进行健康指导和教育。 关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 [重点评价] 病人的安全感和舒适感。 焦虑
[相关因素] 身体和心理上的异常感觉。 环境和日常生活发生改变。 社会经济状况的影响。 [主要表现]
精神沮丧、郁闷。 [护理目标]
病人能描述焦虑的症状。 能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。 [护理措施]
耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： 允许病人说话、呻吟。 及时缓解病人疼痛。
提供表达情感的机会。 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 指导病人作缓慢深呼吸。 创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。
[重点评价] 病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。 心理上的舒适程度。 自理缺陷 [相关因素] 疼痛不适。 活动无耐力。 医疗受限。 [主要表现] 日常生活不能自理。
[护理目标] 病人卧床期间，生活需要得到满足。 恢复到原来的日常生活自理水平。 [护理措施]
心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。 将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。 [重点评价] 病人生活需要是否得到满足。 自理能力。 活动无耐力
[相关因素] 疼痛/不适。 氧的供需失调。 焦虑。 虑弱/疲劳。 心律失常。 强制性活动受限。 [主要表现]
活动耐力降低，体力不支。 病人拒绝主动和被动活动。 [护理目标]
病人的活动耐力在逐渐增加。 在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。 能参与所需求的身体活动。 进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。 [护理措施]
心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：
第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。
第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。
第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。 第3-4周：可出院。
第2-3个月：可恢复正常生活。
多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 保证病人充足的睡眠。
心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。
把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。 按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。
若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表： 最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。 避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 避免剧烈劳动或竞赛性的运动。
在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。
经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。 [重点评价]
病人的活动耐力增加程度。
活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。 心输出量减少 [相关因素] 心肌梗死。 [主要表现]
心悸、气促。 血压下降，脉压差小。 [护理目标]
病人心输出量改善表现为生命体征稳定。 [护理措施]
尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 控制水钠摄入量和输液速度并记录。
监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。 [重点评价]
病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。 知识缺乏 [相关因素]
新出现的疾病，未接受过有关教育。 与年龄及文化层有关。 [主要表现]
对疾病缺少认识。 对治疗、危险因素缺少认识。 [护理目标]
病人能描述心绞痛的症状。
能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。 能说出健康自护的方法及要求。 [护理措施]
针对病人的顾虑给予解释和教导。
根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。
在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。
教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。
给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。 [重点评价]
病人对疾病知识的了解程度。 便秘 [相关因素] 活动减少。
饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。 体位改变。
环境影响，缺少隐蔽性。 虚弱。 [主要表现]
大便干结，超过2d未解大便。 [护理目标]
病人能运用缓解便秘的有效方法。 能有规律排便。 [护理措施]
安排合适的排便时间及允许排便的体位。 消除或减少便秘的促成因素。
向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。
根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。 保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。
不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。
告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。
遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 [重点评价]
病人排大便情况：包括次数、颜色、量和性状。 潜在并发症--心力衰竭 [相关因素]
梗死面积过大、心肌收缩力减弱。 输入的液体过多、过快。 [主要表现]
咳嗽、气短、心悸、紫绀。 严重者出现肺水肿表现。 [护理目标]
病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。 发生急性左心衰竭后能及时控制症状。 [护理措施]
向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。
若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施： 立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。
给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。
严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。
根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 严格掌握输液滴速，控制液体入量。 准确记录24h液体出入量。 [重点评价]
病人的生命体征情况。 潜在并发症--心源性休克 [相关因素]
心肌梗死、心输出量减少。 [主要表现] 血压下降。
面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。 [护理目标]
及早发现早期症状。 抢救措施配合得当。 [护理措施]
严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 注意保暖。
保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 [重点评价]
病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。 潜在并发症--心律失常 [相关因素]
心肌缺血、缺氧。 电解质失衡。 [主要表现] 室性早搏。
快速型心律失常。 缓慢型心律失常 [护理目标]
及时发现并记录心律失常。 积极配合采取各种有效措施。 [护理措施]
给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。
向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。
遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。
备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 [重点评价]
病人生命体征及心电示波情况。 抗心律失常药物疗效。 潜在并发症--心脏骤停 [相关因素]
梗死面积过大。 饮食不当。 不能按要求卧床休息。 排便用力。 心律失常。 [主要表现]
意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。 [护理目标]
避免诱发心脏骤停的因素。 及时发现，密切配合抢救。 [护理措施]
尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 如出现心脏骤停，立即抢救。
立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。 如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。
迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 迅速准确地配合抢救并做好记录。 [重点评价]
病人的病情变化。
三、急性心力衰竭病人标准护理计划
常见护理问题有：①气体交换受损；②心输出量减少；③恐惧。 一、气体交换受损 [相关因素]
心排血量急骤而显著地降低。 肺静脉压升高。
肺泡-毛细血管床改变。 [主要表现]
端坐呼吸、紫绀。
咳嗽、咯粉红色泡沫痰。 [护理目标]
病人呼吸困难及缺氧症状改善。 [护理措施]
协助病人坐位或取半坐卧位，双腿下垂。
给病人高流量吸氧，并经20%-30%酒精湿化吸氧，以减轻肺泡泡沫表面张力，改善肺泡通气。 按医嘱给药：
静脉推注吗啡3-5mg，于3min内推完，或皮下注射吗啡5-10mg镇痛，同时严密观察疗效和不良反应，警惕呼吸抑制的发生。
快速利尿：予速尿20-40mg静脉推注。
予硝普钠静脉滴注，根据血压控制速度，或硝酸甘油静脉滴注，50-100μg/min，注意血压变化。 西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉推注。
氨茶碱0.25g用葡萄糖稀释后静脉推注，监测用药后有无心律失常。 配合医生，迅速完成抢救治疗措施和检验。
尽量减轻病人紧张不安情绪，必要时按医嘱予镇静剂。 [重点评价]
病人呼吸频率、意识、血压、脉搏。 咳嗽、咳粉红色泡沫痰是否缓解。 血气分析和血氧饱和度。 二、心输出量减少 [相关因素]
心脏前后负荷增加。 心肌收缩力降低。 [主要表现]
脉搏细速，血压下降。 皮肤湿冷，尿量减少。
烦躁不安或意识改变。 [护理目标]
病人心输出理趋于正常或正常。 [护理措施]
协助病人取舒适的体位，如半坐卧位、端坐卧位，以减轻心脏前负荷。
按医嘱使用血管扩张药物，以减轻心脏后负荷。注意观察药物疗效和副作用。
严密监测病人心率、心律、血压、脉搏、呼吸，神志改变，发现异常及时报告医生积极配合医生处理。
准确记录24h出入水量。
控制输液速度，一般不超过每分钟30滴。必要时备好血流动力学监测的设备。 保持病房安静舒适，限制控视，避免外界刺激。 [重点评价]
病人生命体征、皮肤颜色和温度。 出入水量是否平衡。 神志和精神状况。 恐惧
[相关因素] 疾病的影响。 对死亡的恐惧。 [主要表现]
病人极度的恐惧不安，紧张难以放松。 缺乏信心，悲观失望。 [护理目标]
恐惧感消失，情绪稳定。 [护理措施]
急性左心衰发作时，医护人员守候病人床边，增加其安全感。 遵医嘱注射吗啡，以减轻其烦躁不安和呼吸困难。
抢救时避免在病人面前谈论病情，减少病人误解和恐惧感。
耐心向病人解释心电监护的必要性及其作用，消除病人的紧张和顾虑情绪，使其积极配合治疗。 了解病人的需要，及时帮助解决。
指导病人进行心理自我调整。如全身肌肉放松、分散注意力等。 [重点评价]
病人恐惧是否减轻或消失。 情绪是否稳定。
四、颅脑外科重症病人标准护理计划
颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在
并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。
一、恐惧 【相关因素】 1.死亡威胁。
2.疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存。 3.治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。
4.环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。 【主要表现】
1.主诉心神不安、恐慌、头痛加重。 2.哭泣、躲避、挑衅行为。
3.失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。 【护理目标】
1.病人能说出引起恐惧的原因。 2.病人能正确采取减轻恐惧的方法。 3.病人的恐惧感减轻。 【护理措施】
1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。 2.理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。 3.向病人介绍治愈病例，使其树立信心。
4.减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。 5.避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。 6.适当安排探视，小儿适当安排陪伴。
7.及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。 【重点评价】
病人的恐惧感是否减轻或消失。 二、躯体移动障碍 【相关因素】
1.因意识障碍，不能有目的移动躯体。 2.因疼痛和不适，不愿移动躯体。 3.因肢体瘫痪，躯体移动受限。 4.卧床限制活动。 【主要表现】
1.躯体活动范围减少。 2.不能活动或不愿活动。 3.被动体位，使用约束带。 【护理目标】
1.病人生活需要得到满足。
2.病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 【护理措施】
1.保持病人舒适体位。
2.翻身拍背，每2小时1次。
3.做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。
4.躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。
5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。
6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 【重点评价】
1.躯体移动障碍的程度。
2.病人卧床期间的生活需要是否得以满足。 3.病人是否并发褥疮、肺不张等。 三、自理缺陷 【相关因素】
1.意识、精神、视力障碍。 2.瘫痪。
3.卧床，活动限制。
4.耐力下降，使活动能力下降。 5.舒适状态改变：头痛。 【主要表现】
1.病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2.病人不能有目的地完成翻身动作。 【护理目标】
1.病人卧床期间的生活需要得到满足。
2.病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。 【护理措施】
1.做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3.协助病人翻身、拍背，每2小时1次。
4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 【重点评价】
1.病人卧床期间的生活需要是否得到满足。 2.病人是否存在发生并发症的危险因素。 四、语言沟通障碍 【相关因素】
1.气管插管或气管切开不能发音。
2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。 3.文化程度低、方言。 4.幼儿，表达能力差。 【主要表现】
1.说话或发音困难、含糊不清。 2.不说话或不能言语。 3.用词不当或表达不清。 【护理目标】
1.病人主动表达自己的感受和需要。 2.病人表达需要的要求得到理解。 【护理措施】
1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。 2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。
3.气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。
4.文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。 5.对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。 【重点评价】
病人能否有效交流。 五、脑组织灌注量不足 【相关因素】
1.颅内出血，使脑血流灌注减少。 2.颅内压升高，使脑血液循环障碍。
3.脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。 4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。 5.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。 【主要表现】
1.病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。
2.意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。
3.颅内压升高[ICP>2kPa(15mmHg)]，SaQ2<95%，血气分析：PO2<10.7kPa(80mmHg)、
PCO2>6kPa(45mmHg)；血生化指标：Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L等。 【护理目标】
1.病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分>13分（GCS昏迷计分法见附表）。 2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 【护理措施】
1.病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。
2.高流量输氧，保持呼吸道通畅。
3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。
4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。 5.监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。
6.视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。
7.保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。
8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。
9.避免引起颅内压升高的护理活动（参见\"颅内肿瘤病人标准护理计划\"中的相关内容）。 【重点评价】
1.心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。 2.病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。 3.病人是否出现新的神经系统损害及并发症。 六、意识障碍 【相关因素】
1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3.颅内压升高致脑血循环障碍。 【主要表现】
1.嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。
2.朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。
3.浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。
4.深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。 5.GCS计分<13分。 【护理目标】
1.病人意识障碍程度减轻。 2.病人无继发性损伤。 【护理措施】
1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2.保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3.保持呼吸道通畅。 4.预防继发性损伤。
（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。
（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。
（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5.做好生理护理。
（1）参照本病\"躯体移动障碍\"中的相关内容。 （2）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 （3）翻身时注意保持肢体功能位置。 【重点评价】 1.意识状态。
2.护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤。 七、清理呼吸道低效 【相关因素】
1.气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 2.因意识障碍而不能自行排痰。 3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 4.卧床使痰液淤积。 【主要表现】
1.清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。
2.病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。 3.病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
4.SaO2<95%，血气指标：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)。 5.肺部听诊有干湿啰音。 【护理目标】
1.病人无喉部痰鸣音。
2.病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 3.SaO2>95%、血气指标正常。 【护理措施】
1.鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4.监测体温每4小时1次。
5.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。
（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。
（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。
（5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。 （6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。
（7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。 【重点评价】
1.病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。
2.有无继发感染征象：肺部听诊有无啰音，体温是否正常，痰液是否增多等。 3.SaO2 、血气指标是否正常。 八、中枢性高热 【相关因素】
丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。 【主要表现】
1.高热，体温>39℃。多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。 2.常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。 【护理目标】
1.病人体温在正常范围。 2.病人未发生并发症。 【护理措施】
1.监测病人体温，每1-4小时1次。 2.体温>38℃以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。
（2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。
（5）物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3.降温30分钟后复测体温并记录。
4.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：
（1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。 （2）用药半小时后配合使用物理降温。 （3）降温速度不宜过快。
（4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。
（5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。
（6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。 （7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。 （8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5.降温过程中应注意：
（1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。
（3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。
6.鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7.加强口腔护理，及时翻身。
【重点评价】
1.降温措施是否有效。 2.有无并发症，如局部冻伤、肺部感染。 九、有体液不足的危险 【相关因素】
1.高热、呕吐、腹泻、消化道出血。 2.尿崩症造成水、盐丢失。 3.高渗利尿剂使用。 4.脑脊液外漏。 5.神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。 【主要表现】
1.体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。 2.胃内抽出咖啡色液体，尿多（>200mL/h），尿糖阳性。 3.脑水肿使用脱水利尿药物。 【护理目标】
1.病人体液丢失减轻或控制。 2.病人水、电解质维持平衡。 【护理措施】
1.按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。 2.高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。 3.高热时及时采取降温措施。
4.呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。
5.遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300mL加去甲肾上腺素。1mg洗胃。 6.尿多（尿量>4000mL/d或>200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。
7.严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。 8.脑脊液外漏时，准确记录漏液量。 【重点评价】
1.有无可能导致体液不足的因素。 2.体液不足是否被控制或减轻。 十、有受伤的危险 【相关因素】
1.意识障碍。 2.精神障碍。 3.癫痫发作。 4.感觉障碍。 5.肢体活动障碍。 【主要表现】
1.意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪。 2.翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。 【护理目标】
病人不发生意外损伤。 【护理措施】
1.卧床病人使用气垫床。
2.协助病人体位时动作轻稳、方法正确。
3.对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。
4.对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。
5.癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。 6.做好日常生活护理。
7.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。 【重点评价】
1.病人是否存在受伤的危险因素，如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等。 2.对病人使用的保护措施是否妥当，有效。 十一、有营养不良的可能 【相关因素】
1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。 2.呕吐、腹泻、消化道出血。 3.高热，代谢增加。 4.机体修复，需要量增加。 【主要表现】
1.持续发热，体温>37.2℃，反复呕吐、腹泻、消化道出血。 2.意识障碍、吞咽反射障碍。 【护理目标】
1 病人的营养需要得到满足。 2 造成营养不良的因素减少或被控制。 【护理措施】
1.术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。 2.意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。
3.病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。
4.保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6-8次/d，每次200mL；软食4-5次/d；高蛋白饮食3次/d；以使每天热量供给在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。
5.保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500mL，20%白蛋白50mL等。 【重点评价】
1.病人是否存在构成营养不良的影响因素。 2.病人的营养需要量是否足够。 十二、有皮肤受损的可能 【相关因素】
1.病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。 2.限制体位。 3.全身营养不良。 4.局部物理、化学刺激。 【主要表现】
1.意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。 2.术后限制体位，尿液、汗液刺激。 3.老年；全身消瘦、水肿；皮肤瘙痒。 【护理目标】
病人无皮肤损伤。 【护理措施】
1.评估病人全身营养状况、皮肤情况。
2.定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。 3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。
4.为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。 5.病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6.勤剪指甲，防止自伤。
7.加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。 【重点评价】
1.有无造成皮肤损伤的因素。 2.病人有无皮肤损伤。 十三、有引流异常的可能 【相关因素】
1.术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。 2.引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。 【主要表现】
1.引流量过多或不畅。 2.引流液颜色由淡变深。
3.病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现。 【护理目标】
1.维持病人各引流管的有效引流。 2.病人未发生因引流不当而导致病情变化。 【护理措施】
1.术后病人，立即接引流袋于床头。
2.保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。
3.适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。 4.每天更换引流袋，准确记录引流量、色。
5.引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感染。 6.加强引流管的护理：
（1）脑室引流的护理：①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。②早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝形成。③必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。④控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质。⑤术后1-2天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。⑦拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。
（2）创腔引流的护理：①术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。②术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。③与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。 （3）脓腔引流的护理：①引流袋低于脓腔30cm以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。②术后24小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。③冲洗时，每次冲洗量约10-20mL，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。④冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时，以维持药效。⑤引流管逐渐向外退出，直至拔管。
（4）硬膜下引流的护理：①病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。②引流袋低于创腔30cm。③术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。 【重点评价】
1.是否有造成引流不当的因素。如引流袋位置过高、过低。 2.病人病情变化是否与引流不当有关。 十四、潜在并发症--颅内出血 【相关因素】
1.颅内压改变，使止血处再次出血。 2.术中止血不够彻底。 3.凝血功能障碍。 【主要表现】
1.意识改变。病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。
2.一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。 3.高热，抽搐，生命体征紊乱等。 【护理目标】
1.警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时配合医师采取手术止血准备，以抢救病人生命。 2.避免护理不当导致颅内压升高。 【护理措施】
1.监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2.避免颅内压升高。
（1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。
（2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。
（4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 （6）控制或减少癫痫发作。 （7）正确护理各种引流管。
3.一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。
（2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。 【重点评价】
1.病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。 2.是否有造成颅内出血的危险因素。 十五、潜在并发症--尿崩症 【相关因素】
1.蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤。 2.手术创伤。 【主要表现】
1.口渴、多饮、多尿，尿量>4000mL/d，甚至可达10000mL/d，尿比重<1.005，尿糖阳性。 2.神志淡漠，精神差或意识障碍加重，皮肤粘膜干燥、弹性差。 3.低钠（Na+<130mmol/L）血症、低氯（Cl-<95mmol/L）血症。 【护理目标】
尿崩症减轻或控制。 【护理措施】
1.对行蝶鞍附近手术所病人监测尿量、尿糖、尿比重，每0.5-1小时1次，准确记录24小时出入水量。
2.密切观察神志、瞳孔、生命体征，每1-2小时1次。 3.当尿量>200mL/h、尿比重<1.005、尿糖阳性时：
（1）及时报告医师，遵医嘱应用抗利尿药物（垂体后叶素或长效崩停）及胰岛素，并观察用药效果。 （2）鼓励并指导病人喝盐开水、以补充丢失的水分和盐。
（3）禁止摄入含糖食物、药物，以免血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。 （4）监测血糖每2-8小时1次。
（5）遵医嘱抽血查E4A（K+、Na+、Cl-、CO2CP）并及时追查化验结果，以指导治疗。 4.随时更换尿湿、渗湿的衣被。 【重点评价】
1.是否有尿崩症的征象：如尿量>200mL/h，尿比重<1.005，尿糖阳性。 2.是否有水、电解质平衡紊乱的危险：血生化检查是否正常。 十六、潜在并发症--癫痫 【相关因素】
1.外伤致大脑皮层激惹或损伤。 2.颅内占位、脑血管疾病。 3.脑缺氧。 【主要表现】
1.癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟。 2.癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。 3.局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。
4.精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等。 【护理目标】
1.清醒病人能述说发作先兆与诱因。 2.癫痫发作减少或得以控制。 3.病人无继发性损伤。 【护理措施】
1.病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。 2.高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。
3.遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作。 4.消除或减少发病诱因。
（1）病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。 （2）关心体贴病人，避免病人情绪激动。 （3）按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。
（4）保暖，防止感冒。
（5）禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。 5.加强癫痫发作时的护理： （1）专人守护。
（2）大发作时上、下臼齿之间置牙垫，防止舌咬伤。 （3）不强行按压病人肢体，防止关节脱臼或骨折发生。
（4）有假牙者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。 （5）高流量输氧，以改善脑缺氧。
（6）发作停止时，病人意识未完全恢复，不可喂水，以免引起饮水呛咳，甚至窒息。 （7）详细记录发作时间、性质、持续时间，以协助治疗。
6.短期内频繁大发作、间歇期意识不清者（癫痫持续状态），遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。 【重点评价】
1.是否存在癫痫发作的诱因。 2.发作类型。 3.控制或减轻发作的护理措施是否妥当。 十七、潜在并发症--消化道出血 【相关因素】
1.丘脑下部损伤、脑干损伤。 2.鞍区、三脑室、四脑室、脑干附近手术。 【主要表现】
1.病人呕出或从胃内抽吸咖啡色、暗红色液体，伴有呃逆、腹胀、黑便或便血。 2.贫血、休克。 【护理目标】
1.减轻或控制消化道出血。 2.病人不发生窒息，无肛周糜烂。 【护理措施】
1.密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等。 2.病人出现消化道出血时暂禁食，以免加重胃肠负担。 3.消化道出血的护理措施：
（1）安慰清醒病人、家属，嘱勿紧张，配合护理。
（2）意识障碍及呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生。
（3）遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后，以冰盐水300mL加去甲肾上腺素1mg反复洗胃，然后注入氢氧化铝凝胶30-50mL以止血，保护胃粘膜。 （4）遵医嘱静脉或肌内注射止血药。
（5）出血停止后，试喂少量牛奶，以后逐渐增加饮食量。
4.密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。 5.多次反复出血者，遵医嘱输血。
6.便血病人，随时清理床单，清洁肛周，抹洗会阴及臀部，必要时用抗菌素油膏保护会阴、肛周，防止肛周溃烂。 【重点评价】
1.是否有消化道出血先兆：呃逆、腹胀呕吐、腹泻等。 2.是否存在窒息、肛周溃烂的危险。 十八、潜在并发症--感染 【相关因素】
1.外伤致皮肤破损。 2.气管切开后呼吸道与外界相通。 3.脑脊液外漏。 4.有创颅内压监护。 5.留置引流管：脑室引流、留置导尿等。 【主要表现】
1.局部红肿、渗液、溃烂。
2.呼吸道分泌物增加，肺部有干湿啰音，呼吸困难。 3.意识改变或意识障碍加重。
4.引流量、色异常，如脑室引流液混浊，絮状物、引流量增加。 5.体温升高>37.5℃、ICP>2kPa(15mmHg)。
【护理目标】
1.病人不发生感染。 2.病人感染征象被及时发现，得以控制。 【护理措施】
1.进行无菌操作时，严格遵守操作规程。
2.密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。 3.控制探视，减少外源性感染因素。
4.鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。 5.正确护理气管切开及其他管道：
（1）气管内导管消毒，每4-6小时1次；伤口换药，每4-6小时1次；吸痰时注意无菌操作。 （2）引流袋不可抬高，防止逆行感染。 （3）每天（冬季隔日）更换引流袋。
（4）对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次；女病人月经期保持会阴部清洁。 6.如有皮肤破损，及时换药，防止受压。
7.做好脑脊液外漏的护理（参照“颅脑损伤病人标准护理计划”中的相关内容）。 8.监测体温，每4-8小时1次。 【重点评价】
1.是否有感染发生征象：体温>37.5℃，引流液混浊、絮状物等。 2.预防或控制感染的措施是否妥当。
五、成人呼吸窘迫综合征病人标准护理计划
成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一种类型。病人原来心肺功能正常，但由于肺外或肺内的原因引起急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为突发性、进行性呼吸窘迫，气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。ARDS的治疗包括改善换气功能及氧疗、纠正缺氧、及时去除病因、控制原发病等。常见护理问题有：①低效型呼吸型态；②气体交换受损；③心输血量减少；④潜在并发症--气压伤；⑤有皮肤完整性受损的危险；⑥有口腔粘膜改变的危险；⑦潜在并发症--水、电解质平衡紊乱；⑧焦虑。 低效型呼吸型态
1、相关因素 肺泡Ⅱ型细胞损伤，表面活性物质缺失导致肺泡萎陷、水肿、肺顺应性降低。
疲乏或无力。
2、主要表现 呼吸困难、紫绀、鼻翼扇动、呼吸浅快；动脉血气分析值异常。 3、护理目标 病人能维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻，缺氧改善。 4、护理措施
(1) 严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的情况。 (2) 遵医嘱给予高浓度氧气吸入或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分析值变化
调节氧浓度。
(3) 给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。 (4) 监测动脉血气分析值的变化。
(5) 经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以
减轻对鼻腔粘膜的刺激。
(6) 预测病人是否需要气管插管或用呼吸机辅助呼吸并做好抢救准备。
5、重点评价 病人的呼吸困难、紫绀是否改善；病人的动脉血气分析值有无改善。 气体交换受损 1、相关因素
肺毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，使肺间质及肺泡水肿，导致气体弥散障碍。 2、主要表现
病人意识状态改变，嗜睡、烦躁不安。
病人动脉血气分析植异常：低氧血症、高碳酸血症。 3、护理目标
病人能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。 4、护理措施
(1) 协助翻身、拍背，每2h1次，以促进分泌物的排泄。 (2) 必要时吸痰。
(3) 根据医嘱使用利尿剂，以减轻肺间质及肺泡水肿。 (4) 安慰病人，解除病人的焦虑。 (5) 加强巡视，满足病人的需要。
5、重点评价 病人的精神状态；动脉血气分析值。 心输出量减少
1、相关因素 正压通气使上下腔静脉血的回心血量减少。
2、主要表现 血压下降、脉搏细速；尿量减少；肢端皮肤冷、苍白或紫绀。 3、护理目标
病人能达到足够的心输出量，表现为脉搏有力，生命体征正常，尿量>30mL/h，皮肤湿暖干燥。 4、护理措施
(1) 使用PEEP时应有足够的有效循环血量。
(2) PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过
0.98kPa(10cmH2O)。 (3) 密切观察尿量的变化。 (4) 严密监测生命体征的变化。
(5) 遵医嘱给药，注意观察用药效果与副作用。 (6) 准备好抢救用物和药品。
5、重点评价 病人的生命体征，尿量；病人皮肤颜色、温度。 潜在并发症--气压伤
1、相关因素 正压通气；肺的顺应性降低。
2、主要表现 皮下气肿、捻发音；胸廓对称、气管移位；胸片显示有气胸。 3、护理目标 病人不出现气压伤；一旦病人出现气压伤能被及时发现和处理。 4、护理措施
(1) 在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤体征立即报告医生并协助处治。 (2) PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过
0.98kPa(10cmH2O)。
(3) 预测是否需要胸腔闭式引流，必要时备好用物。 (4) 病情平稳 ，逐渐降低PEEP值。
5、重点评价 病人的胸部、上肢有无皮下气肿及捻发音；病人的胸廓是否对称、气管是否居中。
有皮肤完整性受损危险
1、相关因素 长期卧床，不能活动；营养状况差。
2、主要表现 病人躯体受压部位、骨隆突处皮肤易出现红肿、破溃。 3、护理目标 病人皮肤保持完整；病人皮肤完整性受损的危险因素减少。 4、护理措施
(1) 制定翻身记录单，协助病人翻身，每2h1次，并记录。同时用酒精按摩受压部位，骨隆突
处。
(2) 保持床单干燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。 (3) 使用便盆时防止擦伤。
(4) 加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。 (5) 做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。
5、重点评价 全身皮肤有无破损，尤其是骨隆突处有无褥疮发生。 有口腔粘膜改变的危险
1、相关因素 禁食；机体抵抗力降低。
2、主要表现 病人口腔粘膜发生溃疡、感染。
3、护理目标 病人口腔粘膜完整溃疡、无感染；病人能积极配合口腔清洁护理。 4、护理措施
(1) 检查病人口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。 (2) 向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素。
(3) 在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，以保证最佳的口腔卫生状况和良好的食欲。 (4) 提供温度适宜的食物和饮料，避免过热或过冷的食物。
(5) 根据病情选择合适的漱口液，如朵贝氏液、生理盐水、3%的双氧水。
(6) 禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉高营养，以维持足够的能量供应，增加机体抵抗力。 (7) 对应用抗生素时产较长者，应注意口腔有无霉菌感染。
5、重点评价 病人口腔粘膜是否完整；病人能否保持口腔清洁卫生。 焦虑
1、相关因素 健康状况的改变；不适应环境。
2、主要表现 病人紧张不安，忧郁，悲痛；病人易激动，治疗不合作。 3、护理目标 病人焦虑减轻或消失，表现为合作、平静。 4、护理措施
(1) 同情、理解病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出
评价。
(2) 主动向病人介绍环境，解释机械通气、监测及呼吸机的报警系统，消除病人的陌生和紧张
感。
(3) 当护理病人时保持泠静和耐心，表现出自信和镇静。
(4) 耐心向病人解释病情，对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，消除心理紧张
和顾虑。
(5) 如果病人由于呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。 (6) 限制病人与其他具有焦虑情绪的病人及亲友接触。 (7) 加强巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 (8) 保持环境安静，保证病人的休息。
(9) 帮助并指导病人及家属应用松驰疗法、按摩等。
5、重点评价 病人情绪是否稳定；病人对治疗和护理的配合程度。
六、呼吸衰竭病人标准护理计划
呼吸衰竭(简称呼衰)是由于各种原因引起的肺通气和换气功能障碍,使机体产生缺氧或二氧化碳潴留所致的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床主要表现为呼吸困难、紫绀、烦躁不安、精神错乱、神志异常、心律失常、头痛多汗、低血压震颤、运动失调、胸廓扩张无力、呼吸抑制、鼻翼扇动、瞳孔缩小、动脉血气分析：PaO2下降，低于8kPa（60mmHg），PaCO2升高，超过6.67kPa(50mmHg)等。其主要治疗原则为保持呼吸道通畅，氧气吸放，控制呼吸道感染，改善肺泡通气及肺组织血液循环，维持营养，保持水、电解质及酸碱平衡。常见护理问
题有：①不能维持自主呼吸；②清理呼吸道无效；③语言沟通障碍；④营养失调：低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥知识缺乏。 不能维持自主呼吸 1、相关因素
(1) 代谢性因素，肺泡通气不足，肺泡通气与肺泡血流比例失调。 (2) 呼吸肌疲劳。
(3) 肺泡弥散功能减退。 2、主要表现
(1) 呼吸困难，代谢率增加。 (2) 烦躁不安，忧虑。
(3) 利用辅助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。 (4) 血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。 3、护理目标
(1) 呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。
(2) 动脉血气分析值正常，即PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<6.6kPa(50mmHg)。 4、护理措施
(1) 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。
(2) 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红
润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。
(3) 严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。
(4) 鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
(5) 必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。 (6) 通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做
好其相应的护理。
(7) 在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。 (8) 指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。
(9) 有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。 5、重点评价
(1) 呼吸型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。 (2) 病人的意识水平和精神状况。 (3) 动脉血气分析值的变化。 清理呼吸道无效 1、相关因素
(1) 疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱。 (2) 痰液粘稠。 2、主要表现
(1) 不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。
(2) 呼吸音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。 (3) 痰液粘稠。
(4) 嗜睡或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。 (5) 痰液为黄色或白色粘稠痰。 3、护理目标
保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。 4、护理措施
(1) 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。
(2) 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 (3) 给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。 (4) 消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅： (5) 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。
(6) 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰
液排出。
(7) 对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘
稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。
(8) 插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。 (9) 插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。 (10) 吸痰时注意无菌操作。
(11) 指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰
液咳出。
(12) 嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。 5、重点评价
(1) 病人呼吸型态的改变。
(2) 咳嗽的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。 语言沟通障碍 1、相关因素
(1) 通气和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力。
(2) 动脉血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍，意识丧失。 (3) 气管插管/气管切开。 2、主要表现
(1) 呼吸困难，定向力差，说话语无伦次，杂乱无章或无力说话。 (2) 神志改变：意识障碍加重，昏迷。 (3) 听力障碍：别人说话听不见或无反应。 3、护理目标
病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。 4、护理措施
(1) 评估语言沟通障碍的改变。 (2) 确认可以使用的交流方式：
(3) 对于呼吸困难的病人尽量减少病人说话次数；保持病室安静，减少环境中嘈杂声的干扰；
鼓励病人慢慢说，说话之间可以停顿，呼吸或休息一会后接着说。
(4) 对于气管插管/气管切开，说话不清的病人给病人解释不能说话的原因；同病人交谈时要
有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，以免病人紧张或烦躁；鼓励病人慢慢地说，并重复自己的要求，不要急躁。
(5) 鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。
(6) 利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。
(7) 尽量提问一些简单的句子，可以让病人用\"是\"、\"否\"或点头、摇头来回答。
(8) 安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数。 (9) 以轻松的，非指责性的方式为病人提供各种护理。 5、重点评价
(1) 病人的听、写、读和理解能力，以确定病人简便而满意的表达方式。 (2) 病人能否表达基本需要。 (3) 改变交流技巧和交流方式。
营养失调：低于机体需要量 1、相关因素
(1) 呼吸困难、呼衰，消耗大量能量。 (2) 呼衰致代谢加速，消耗能量增加。
(3) 呼衰致食欲不振，摄入量减少，以及消化呼吸功能障碍。 2、主要表现
(1) 呕吐、厌食、恶心。 (2) 情绪紧张，抑郁，焦虑。
(3) 体重下降、肌肉松软无力、血管脆性增加、皮肤弹性差、头发干枯等。 (4) 实验室检查可有血清白蛋白降低，血红蛋白下降，有贫血表现。 (5) 心率过快，呼吸急促，鼻翼扇动等。 3、护理目标
(1) 病人体重未下降或增加。 (2) 面色红润，皮肤弹性好。
(3) 实验检查，白蛋白、血红蛋白达到正常水平。 4、护理措施
(1) 提供高蛋白，高维生素，高脂肪易消化，无刺激的流质或半流质，并嘱病人少吃多餐，多
进食，以维持机体能量。
(2) 嘱病人卧床休息，减少不必要的活动降低消耗。 (3) 饭前、饭后进行口腔护理，促进病人食欲。 (4) 创造一个舒适的进餐环境，协助病人进食。 (5) 进食前安排病人体息，以保存体力。
(6) 定时监测体重，白蛋白、血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉补充能量。 (7) 提供色、香、味美皆适宜的多样化食物，刺激病人食欲。 (8) 鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。 5、重点评价
(1) 病人体重情况，每周测体重。
(2) 监测营养状况，如血清白蛋和血红蛋白水平。 活动无耐力 1、相关因素
(1) 动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升致氧气运输功受损，供氧需要失调。 (2) 肺部感染、呼吸衰竭及原发疾病致代谢增加，营养不良。 (3) 治疗频繁，卧床间长。 2、主要表现
病人活动时间不长，或活动一阵后即感乏力，需停下来休息，或卧床不起。 4、护理措施
（1）观察病人的活动程度。 （2）去除或减少相关因素：
（3）对于焦虑病人：①耐心向病人解释病情，消除焦虑；②用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑；③进行必要的解释和鼓励，解除其紧张和顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息；④向病人讲解焦虑对疾病的影响；⑤鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等，以分散注意力。
（4）对供氧失调的病人：①遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅；②活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。
（5）对于虚弱和疲乏的病人：①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；③病人外出做检查，护士应陪同。
（6）对于长期卧床病人：①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；②鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；③抬高床头，让病人坐起；④病情允许时，鼓励病人下床活动。 （7）根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。
（8）随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。 （9）病人外出做检查或上厕所派专人陪送，保证其安全。 （10）活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。
（11）根据不同病人制定一个可行的活动计划，并逐渐增加其活动量。 5、重点评价
(1) 病人的活动能力及下床活动是否需要辅助工具。 (2) 监测病人活动前后心和肺状况，并观察活动后反应。 六、缺乏知识 1、相关因素
(1) 对疾病的病程和治疗不了解。 (2) 未受过有关的教育，无信息来源。 (3) 文化层次低。 2、主要表现
(1) 自诉缺乏有关知识和技能并寻求信息。 (2) 不能寻求必要的医疗帮助。
(3) 对必须进行的诊断性研究、检查、手术、治疗以及医疗指导性随诊的重要性认识不清。 (4) 乱求医。
(5) 曲解信息，多疑，不能配合治疗和护理计划。 3、护理目标
(1) 使病人改变行为，以便能预防疾病，促进康复或能适应疾病生活。
(2) 病人能描述疾病的发病原因、经过、产生症状的主要因素及症状的控制方法。 4、护理措施
(1) 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。 (2) 指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。 (3) 教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。
(4) 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。 (5) 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。
(6) 操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项。 (7) 向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。 5、重点评价
(1) 病人对疾病的认识和了解情况。 (2) 对疾病治疗的配合程度。
七、急性有机磷农药中毒的护理计划
有机磷农药中毒是指生产和使用有机磷杀虫药过程中被污染或由于误服、自服、摄入被杀虫药污染的水源和食物等原因所致的中毒。临床上表现恶心、呕吐、腹痛、多汗、流涎、大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛、全身肌肉强直性痉挛、头晕、头痛、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等。治疗原则为迅速解除毒物，使用解毒药及对症处理。 【护理诊断目录】
①功能性尿失禁②清理呼吸道无效③自理缺陷：进食、淋浴或卫生入厕④有皮肤完整性受损的危险。 一 功能性尿失禁
【相关因素】1类毒蕈碱样作用。2意识障碍。
【主要表现】1主诉急于排尿。2病人在未得到适当溶器前就排尿。 【护理目标】1尿失禁次数减少。2排尿正常。 【护理措施】
1评估病人的排尿型态。 2尿失禁者遵医嘱无菌导尿。
3留置导尿管时，保持外阴部清洁，严格无菌操作，每日更换引流袋。 4定时放尿，以训练膀胱功能。
5遵医嘱给予抗胆碱药，如阿托品等，观察有无瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒症状。
【重点评价】1药物疗效，如病人尿失禁恢复程度。2病人是否恢复正常排尿。 二 清理呼吸道无效 【相关因素】
1呼吸道分泌物增多。2支气管痉挛。3意识障碍。 【主要表现】
1主诉咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出。 2呼吸增快，呼吸困难、紫绀。 3肺部听诊湿罗音。 4动脉血气分析异常。 【护理目标】
1病人呼吸平稳，表现为呼吸频率、节律、深度正常。2能有效地排痰。3动脉血气分析正常。 【护理措施】
1评估呼吸困难的程度及呼吸的频度、节律、深浅度。 2观察病情变化，注意有无呼吸急促、发绀、窒息等症状。 3保持呼吸道通畅：
指导和帮助病人进行有效的咳嗽：①经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；②拍打病人背部，促进病人排痰。
痰液粘稠者：①保持空气中有足够的湿度；②保证充足的水分摄入；③遵医嘱给予超声雾化；④遵医嘱给予祛痰药，注意给药后0.5h内不宜饮水、进食。 对咳嗽无力、反射减弱或昏迷者给予电动吸痰。
有呼吸道分泌物阻塞致窒息先兆者，应立即行气管插管或气管切开，并给予相应的护理。 4呼吸困难、紫绀者，给予高流量持续给氧，以改善缺氧症状。 【重点评价】
1呼吸模式是否改善，如频率、节律及深度。 2能否有效咳嗽、排痰。 3缺氧症状是否改善。
4动脉血气分析是否正常。
三 自理缺陷：进食、沐浴或卫生、入厕
【相关因素】 1活动无耐力。 2意识障碍。
【主要表现】
日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等自理感到吃力，需要他人照顾。 【护理目标】
病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理能力恢复正常。 【护理措施】
1评估病人进行日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等活动的能力。
2嘱病人卧床休息，以保存体力，卧床期间协助病人进食、床上擦浴、大小便等。 3昏迷病人给予鼻饲流质，以保证能量供给。
4虚弱、疲乏的病人，为减少体力消耗，将所需物品放于易取的地方。 5沐浴或卫生、入厕时有人陪同。
6根据病人的情况，和病人一起制订适宜的活动计划，逐渐增加活动量。
7对昏迷者进行被动运动锻炼，如肢体按摩、被动肢体运动等，防止肌肉萎缩。 【重点评价】
1病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理缺陷是否改善。2能否安全地进行日常生活的活动。 四 有皮肤完整性受危险
【相关因素】 1急性中毒。 2大、小便失禁。 3意识障碍。 【主要表现】 1皮肤变红。 2受压处容易发生褥疮。 【护理目标】病人皮肤保持完整，不发生褥疮。 【护理措施】
1观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状。 2加强营养，给予高蛋白饮食或静脉补充高营养，以增高机体抵抗力。 3卧床病人按时翻身，并按摩受压处。
4大、小便失禁或出汗较多的病人，要及时更换衣服、被服，保持床单的清洁、干燥和平整。 5协助清醒病人于晨起、餐后、睡前漱口，为昏迷病人做好口腔护理，口唇干燥涂以后蜡油保护。 【重点评价】
病人皮肤完整性是否保持完好。
八、脑出血病人的护理计划
一 护理诊断 头痛，与脑出血颅内压增高有关。 护理目标
1，病人能描述头痛的部位，性质及程度 2，经脱水疗法后，病人头痛明显减轻。 护理措施
1，评估记录头痛的部位，性质及程度。 2，头部抬高15°-30°。
3.遵医嘱应用脱水剂。20%甘露醇250ML静滴每6小时1次，速尿20MG静滴每6小时1次。 4，观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状。
二 护理诊断 焦虑，与瘫痪失语和担心预后有关。 护理目标
1，病人能面对现实，进行自我调节，并能用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定。 护理措施
1.耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例。 2，教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要。 3，提供良好的护理服务，多与病人沟通。
4，观察情绪变化
三 护理诊断 吞咽困难：与病变累及吞咽迷走神经有关。 护理目标
1，病人愿意接受鼻饲饮食。 2，病人能够摄取足够的营养。 3，病人体重能保持在正常范围 护理措施
1，评估病人吞咽困难的程度。 2，向病人解释吞咽困难的愿原因
3，向病人说明插鼻饲管的目的和意义，以取得病人的合作。
4，与病人及家属讨论饮食的种类，合理搭配饮食结构，高蛋白，高维生素，高纤维素，包括水果蔬菜，总热量在8400KJ，必要时与病人讨论饮食的结构，满足病人的需要。 5，口腔护理每日2次。 6，每半个月测体重1次。
7，指导病人做吞咽功能训练，每周更换鼻饲管时，检查吞咽功能恢复情况，若功能恢复良好，饮水无呛咳，无噎食，即不再插管。
四 护理诊断 体温过高，与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关。 护理目标
1，病人----天内体温恢复正常。
2，病人的血白细胞及中性粒细胞维持在正常范围。 护理措施
1，观察体温的变化，评估病人高热的程度。
2，体温超过39摄氏度，采取物理降温，头置冰袋或冰帽，调节室温在18°--20° 3，多喝水2500ML每天，鼻饲者从管中注入，必要时静脉补充液体。 4.出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。 5，遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察疗效。
6.定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时1次测体温并记录。 五 护理诊断 语言沟通障碍;与病变累及语言中枢有关。 护理目标
1，病人能进行非语言沟通，表达情感和要求。 （1)点头或摇头。（2）摆手（3）手指某物（4)运用表情 护理措施
1，向病人家属解释失语的原因。 2，训练病人用非语言方式进行沟通。
（1）点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。 （2）手指某物配合表情表示需要 3，与家属共同讨论制定语言训练计划 （1）第1周练习唇语
（2）第2、3周练习听读，认读简单句子。
（3）第4周练习简单的语言交流，出院继续训练。 六 护理诊断 躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关。 护理目标
1，病人在协助下能定时翻身更换体位。 2，病人更换体位后感觉舒适 3，保持皮肤完整无损 护理措施
1，向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。 2，每2小时协助病人翻身1次，翻身后瘫痪肢体放置功能位。 3，按摩受压部位皮肤。
4，观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。
七 护理诊断 便秘：与饮食形态和排便习惯的改变有关。 护理目标
1，家属能描述防治便秘的方法：（1）食物含丰富的纤维素。 （2）多饮水
（3）腹部按摩方法 （4）简易通便法 2，病人排便形态恢复正常：（1）大便成形不干。 （2）大便不费力
（3）排便次数在正常范围内 护理措施
1.与家属讨论预防便秘的方法：
（1）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果，如：油菜、芹菜、香蕉、桔子。 （2）根据病情多饮水
（3）教会家属腹部按摩的方法，顺序：从升结肠--横结肠---降结肠---乙状结肠，手法：由轻到重。 （4）简易通便法
2，排便期间提供安全而隐蔽的环境。 3，遵医嘱应用软化大便的药物 4，观察病人排便形态恢复的情况
八 护理诊断 自理缺陷（进餐、卫生、入厕）：与瘫痪有关 护理目标
1。病人能够接受家属|护士给予的生活护理和帮助 2、病情稳定后，能运用建侧肢体的功能参与自理：（1）取物 （2）喝水 (3)移动位置 (4)洗脸漱 3，病情稳定后能够进行患肢体日常生活技巧的训练，如：系鞋带、解扣。 护理措施
1，评估病人自理缺陷的程度。
2，家属|护士为病人提供生活照顾和帮助：（1）喂饭 （2）协助病人洗脸、更衣、床上大小便。 3.病情稳定后，鼓励病人能用健侧肢体功能参与自理： （1）取物 （2）喝水 （3）移动位置 （4）洗脸漱
4，急性期过后训练病人患肢的日常生活技巧，如：系鞋带、解扣 5、观察自理缺陷恢复情况
九 护理诊断 有发生皮肤完整性受损的危险：与长期卧床受压和营养不良有关 护理目标
1，病人家属能叙述发生褥疮的危险因素、易发生部位及预防措施。 2、住院期间不发生褥疮 护理措施
1，解释发生皮肤受损的因素。
2、解释说明预防皮肤受损的措施;(1)每2--3小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。 （2）翻身时对受压部位进行按摩 （3）保持床铺平整干燥无渣屑
（4）给予高蛋白、高维生素、高纤维素等营养丰富的饮食，每日热量8400ML
3、观察皮肤受压情况，若有异常及时处理
十 护理诊断 有发生坠积性肺炎的危险：与呼吸道分泌物排除不畅有关 护理目标
1、病人呢/家属能说出坠积性肺炎的危险因素及预防措施。 2、病人能有效地排痰 3、病人保持呼吸道通畅 4、肺部听诊无罗音 护理措施
1、评估病人的呼吸音，以了解病人呼吸状态
2.向病人/家属解释发生坠积性肺炎的危险因素及预防措施。 3、教授家属协助病人翻身拍背的方法 4、口腔护理每日2次
5.痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入或吸痰 6、根据病情多饮水，以稀释痰液 7、保持房间湿度60%--70% 8遵医嘱应用祛痰的药物
9、指导病人进行咳痰和深呼吸利于排痰
10.观察病人体温、呼吸的变化及痰的性质、量、气味、颜色等。 十一 护理诊断 有发生废用综合症的危险：与肢体瘫痪有关 护理目标
1、病人/家属能说出发生废用综合症的危险因素、预防措施 2、病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。 3、病人/家属能掌握功能训练技巧
4.病人/家属能积极参与康复功能的训练 护理措施
1。向病人/家属解释发生废用综合症的危险因素及防治措施
2、向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人家属树立信心，积极参与功能锻炼 3.与病人家属共同讨论制定功能锻炼计划
（1）发病2--3周内练习床上坐起，并对患肢进行按摩及被动活动 （2）3--4周患肢进行主动活动及被动活动
（3）4周根据患肢肌力情况练习行走和持物等活动 （4）训练日常生活自理能力 4、教授病人/家属功能锻炼的方法。
5、观察病人肌力，有无关节僵硬及肌肉萎缩。 十二 护理诊断 潜在并发症;脑疝：与脑实质血管破裂、血液溢出所致脑水肿、颅内压增高有关。 护理目标 脑疝发生时能及时发现和处理 护理措施
1、向家属解释发生脑疝的原因、临床表现。
2.向病人/家属解释防治脑疝的措施，去除诱发因素，如;腰穿、用力大便。 3.头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止加重脑水肿。 4、吸氧
5、遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。 6、控制体液摄入量，静脉总入量以2000ML/d为宜
7、观察脑疝先兆;瞳孔、意识、血压及肢体活动等，必要时做好脑室引流准备。
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