气管切开术并发症及防范措施

４２４　气管切开术并发症及防范措施　李海同　骆云珍曹晓娟　（嘉兴学院医学院附属第二医院，浙江嘉兴３１４０００）　摘要目的探讨气管切开术并发症及其防范措施。方法回顾分析本院１９９４年１月～２００８年１月行气　管切开术４８７例患者的临床资料。结果本组术后出现出血、脱管、肺部感染、气胸、纵隔气肿、套管阻塞、拔管困难　气管切开术是一种常规的抢救手段，熟悉掌握颈　等并发症７３例，套管留置时间为ｌ０天～３年，平均２１天。结论前解剖，正确的术中术后处理，可有效减少并发症的发生。　关键词气管；切开术；并发症；预防措施　气管切开术是一种抢救危重病患者的急救手　术，以前主要应用于抢救喉梗阻的患者，现在也较　广泛地应用于需较长时间应用呼吸机、某些头颈部　大手术、下呼吸道分泌物阻塞的患者，在危重病患　者的救治中取得积极作用，但术中、术后均可能发　生一定的并发症，严重的可造成患者的死亡。本院　于１９９４年１月～２００８年１月１４年共行气管切开术　４８７例，发生并发症７３例。现报告如下。　１临床资料　１．１　一般资料本组４８７例，年龄６～８２岁，平均　适应证范围已大大扩展，由最初仅用于解除上气道　阻塞的急诊手术发展为现在主要用于机械通气支　持和辅助头颈及胸部手术的非急需施行的常见手　术操作【１ｊ。但若处理不熟练、规范，仍可产生一系　列并发症。主要包括出血，术后脱管、肺部感染、套　管堵塞、拔管困难、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。　３．１　出血：包括原发性和继发性出血。本组有１　例无名动脉破裂出血抢救成功患者，该患者气管切　开第３２天突然大出血１０００　ｍｌ，即先经口插入麻醉　导管至声门下后，拔除气管套管，快速插入麻醉导　管，给气囊打气，防止因血液流入而窒息，然后将气　管切口向下延长，吸净血液后，在第５，６气管环之　间找到了破裂的无名动脉，进行缝扎后血止。也有　３９岁。其中颅脑外伤２８１例，脑血管意外１１９例，胸　外伤３４例，颈部手术２２例，严重肺部感染１３例，颈　部外伤４例，烧伤６例，其他原因致昏迷８例。　人主张劈开胸骨，显露上纵隔，结扎出血的血管ｌ２　Ｊ。　３．２　肺部感染：肺部感染是气管切开最常见的并　发症。共发生２６例。防范措施：（１）保持呼吸道通　畅，适时吸净呼吸道分泌物，保持套管的清洁；（２）　采用有效气管切开护理，有效吸痰；（３）加强切口换　药，应每日换药一次；（４）持续气道湿化，气道湿化　有利于痰液稀释与排出，减少或避免痰痂的形成，　１．２　手术方法采用仰卧位，肩下垫枕，使头向后　仰，局部浸润麻醉，颈前纵切口或横切口，本组大多　采用纵切口，上至环状软骨下缘，下至胸骨上切迹　一横指。完成切口后，可见颈正中线的颈白线，用　止血钳沿颈白线做上下钝性分离，将颈前肌肉向两　侧均力拉开，甲状腺峡部向上分离拉开或切断缝　扎，暴露气管前筋膜及气管环，呈ｎ形切开第２，３　或３，４气管环，置入直径７ｒｎｍ或８ｍｍ一次性气管　套管，固定，视情况气囊打气。　２结果　保证呼吸道通畅，改善通气功能【　；（５）必要时给予　痰液培养和药敏试验，以便选用敏感的抗生素。　３．３　术后脱管：常因咳嗽、挣扎、皮下气肿、套管过　短、套管系带过松或患者自行将套管拔出。特别是　发生于术后４８小时以内者，有一定的危险，因此时　窦道尚未形成，套管脱出后易发生切口堵塞，且较　难于立即重新置入新管。防范措施：（１）套管固定　松紧合适，以容一食指末节通过为好，注意伴随有　颈部气肿或软组织肿胀患者，应及时调整固定带；　气管切开术后发生并发症７３例，并发症发生　率１５．０％，其中肺部感染２５例，出血２ｌ例，皮下气　肿１２例，拔管困难５例，气胸４例，纵隔气肿２例，　脱管２例，套管堵塞１例，死亡１例。气管套管留置　时间１Ｏ天～３年，平均２１天。　３讨论　气管切开术是临床最常用的急救手术之一，其　（２）选用适合的气管套管；（３）病区需备用气管切开　包，一旦发生脱管应迅速再次建立人工气道；（４）对　于烦躁的患者应固定其手脚，加强护理，防止患者　自行将套管拔出。本组有１例术后（下转第４６１页）　浙江实用医学２００８年１２月第１　鲞箜鱼塑　４６１　误诊率达９７％。本组１５例患者术前全部误诊。其　除梗阻即可，以免造成广泛小肠损伤及肠瘘等，除　中诊断肠梗阻ｌ２例，急性阑尾炎２例，腹部肿块性　非小肠绞窄或者坏死，一般无须整个包块及其中肠　质待查１例。　襻的切除。分离肠粘连时，考虑到术后如果再发生　为尽早明确诊断，减轻患者的痛苦，减少因盲　阑尾炎时，寻找阑尾相当困难，故如无其他禁忌证，　目检查给患者带来的经济负担，作者认为以下几点　可切除阑尾。本组阑尾切除５例。分离肠粘连以　对本病诊断有重要的参考价值：（１）青春期女性，特　后，可采用一些预防再次粘连的措施，如肠排列术，　别有月经不调患者；（２）无腹腔手术、外伤史；（３）有　或在关腹前向腹腔内注入适量的中分子量右旋糖　结核性腹膜炎病史，或长期服用　受体阻滞剂者；　苷或医用透明质酸钠凝胶等措施。术后敦促患者　（４）反复出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，但缺乏典型肠　早日下床活动，促使肠蠕动能尽早恢复，防止肠粘　梗阻的四大症状。腹部触诊发现无痛性、质软的包　连发生。　块；（５）Ｂ超提示：腹部包块为粘连成团的肠管；（６）　ＣＴ提示：扩张小肠肠襻固定在某一部位，被增厚的　参考文献　腹膜所包裹或分隔，发现包膜症可直接诊断为腹茧　１　Ｆｏｏ　ＫＴ，Ｎｇ　Ｋ　Ｃ，ＲａｕｆｆＡ，ｅｔ　ａ１．Ｕｎｕｓｕａｌ　ｓｍａｌｌ　ｉｎｔｅｓｉｔｎａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　症　；（７）Ｘ线腹部平片：可发现全部或部分小肠积　Ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔ　ｇｉｔｆｓ：ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｃｏｃｏｏｎ．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９７８，６４：４２７　２　Ｄｅｅｂｌ　Ｓ，Ｍｏｕｒａｄ　ＦＨ，Ｅ１一ＺｅｉｎＹＲ．Ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ＰＡ）ｅｏｏｎｉｎ　ａＩｎ，ａｎ：ｐｒｅ—　聚于某一部分，有时可见阶梯状液平，较固定，加压　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　ｒｅｖｉｅｗ．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌ，１９９８，２６：　后不易分离，但有时Ｘ线可正常。临床上多认为消　１４８　化道造影为肠梗阻禁忌，不妨以稀钡行小肠造影。　３　Ｒａｊａｇ０ｐａｌ　Ａ　Ｓ，Ｒａｊａｇｏｐａｌ　Ｒ．Ｃｏｎｕｎｄｒｕｍ　ｏｆｔｈｅ　ＣＯＣＯＯｎ：ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ａ　ｃａｓｅ　ｎａｄ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．Ｄｉｓ　Ｃｏｌｏｎ　Ｒｅｃｔｕｍ，２００３，４６：１１４１　肠钡剂造影提示“菜花征”即提示有“腹茧症”可能；　４　Ｅｌｔｒｉｎｇｈａ／ｎ　Ｗ　Ｋ，Ｅｓｐｉｎｅｒ　Ｈ　Ｊ，Ｗｉｎｄｓｏｒ　Ｃ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｓｃｌｅｒｃｓｉｎｇ　ｐｅｒｉｔｏｎ　ｉｔ　（８）ＭＲＩ：能显示胃、十二指肠扩张，直接显示肥厚、　ｉｓ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｐｒａｃｔｏｌｏｌ：ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｎ　９　ｃｓｓｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｓｕ＠ｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｂｒ　迂曲的肠管内积气、积液，对本病有较高诊断价值。　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９７７，６４：２２９　腹茧症如果引起了消化道梗阻症状或者出现　５屠金夫，黄秀芬，朱冠保，等．腹茧症２０３例综合分析．中华胃肠外　科杂志，２００６，９（２）：１３３　了腹部包块，应手术治疗　］，对于因其他疾病在相　６　Ｈｕｒ　Ｊ，Ｋｉｍ　Ｋ　Ｗ，Ｐａｒｋ　Ｍ　Ｓ，ｅ＇ｔ　ａ１．Ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｃｏｃｏｏｎ：Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄｉａｇ－　关检查（如ｘ线、ＣＴ、腹腔镜等）时确诊的腹茧症病　ｎｏｓｔｉｃ　ｃｌｕｅｓ　ｆｒｏｍ　ｍｄｉｏｌｏｇｉｃ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ．Ａ　Ｊ　Ｒ，　２５０４，１８２：６３９　例，可不予处理或采用非手术治疗。手术松解为有　７杨凤平，邱法波，张圣林，等．腹茧症３例．中国现代普通外科进　效手段，术中不主张切除全部包膜仅需松解之，解　展，２００５，８（２）：１２７　（上接第４２４页）脱管死亡，该患者为重度烧伤至喉　适宜的温度和湿度；（３）应用带内管的套管；（４）如　梗阻而行气管切开，当时颈部肿胀较严重，术后第３　应用不带内管的一次性套管应每月更换一次；（５）　天，颈部肿胀有所消退而未及时调整固定带，吸痰　如出现套管堵塞，应及时更换套管。　时，患者剧烈咳嗽导致脱管，因病区未备气管切开　３．６　拔管困难：本组发生拔管困难５例，其中气管　包，未能及时重新置人气管套管而出现窒息、死亡。　切开处肉芽增生阻塞３例，气管前壁塌陷１例，声门　３．４　皮下气肿、纵隔气肿及气胸：原因多为伤口缝　下狭窄１例。防范措施：（１）选用合适的气管套管；　合过紧，气管前筋膜剥离过多，气管切１５过长，损伤　（２）积极治疗原发病灶；（３）可对气管软骨采用ｎ形　胸膜顶及患者烦躁致肺泡破裂。防范措施：（１）术　黏膜软骨瓣切开，只需切断一个软骨环，亦不需去　中应尽量避免上述情况；（２）术中如发现损伤胸膜　除部分气管软骨，减少了对气管软骨环的损伤，减　顶以致漏气，应及时修补胸膜顶；（３）对一些烦躁的　少了拔管困难和气管狭窄的几率［　。　患者如情况允许尽量使用镇静剂。皮下气肿及纵　隔气肿只将切口缝线拆除，一般不需要特殊处理。　参考文献　气胸要及时发现，及时视情况行闭式胸腔引流术。　１李清明，彭培宏．气管切开手术适应证的变化和发展．临床耳鼻　此类并发症本组共４例，经行闭式引流６～１０天拔　咽喉科杂志，２００４，１８（３）：１７０　管后治愈。　２黄兆选，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学．北京：人民卫生出版社，　１９９８．４８０　３．５　套管堵塞：套管堵塞均为痰痂或血凝块堵塞。　３郑微微，吴倩，吴海媚．气管切开术后防痰痂形成的护理体会．浙　套管堵塞时患者常表现摇头、烦躁、口唇紫绀，如不　江中西医结合杂志，２００７，１７（２）：１２７　处理可迅速昏迷。防范措施：（１）加强术后护理如　４廖首本．“ｎ”形黏膜软骨瓣在气管切开术中应用．右江医学，　湿化气道、及时吸痰、密切观察等；（２）室内要保持　２００７，３５（５）：５７７