工程名称 隐蔽日期 隐蔽部位、内容 底部土工膜 施工 单位 单位 数量 分项工程名称 检查情况 基础开挖 （图号） 监理建设单位 验收记录 有 关 测 试 资 料 名称 测试结果 证、单编号 附图 土工布400G/m² 细砂层厚10CM 碎石层厚20CM 土工布铺设结构图 参 加 检 查 人 员 签 字 施 工 单 位 项目技术负责人： 监 理 单 位 监理工程师（注册文章）： 建 设 单 位 现场代表：
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