孤独症儿童个人档案

孤独症⼉童个⼈档案

⼉童姓名: 性别: 出⽣⽇期: 年⽉⽇⼊学时间：年⽉⽇康复机构:⼴东省残疾⼈康复中⼼⼆○⼀六年九⽉使⽤说明

为规范孤独症⼉童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了《孤独症⼉童个⼈档案》，主要⽤于规范孤独症⼉童个⼈重要资料的整理和归档。现将《孤独症⼉童个⼈档案》使⽤相关事宜作如下说明：⼀、使⽤及填写

（⼀）《孤独症⼉童⼊学登记表》

每位新⼊训的孤独症⼉童在⼊训前由家长详细填写该⼉童的出⽣史、发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣爱好、⾏为观察记录及家庭情况等资料，如是电⼦录⼊的，则填表⼈处必须是由该⼉童的法定监护⼈本⼈签名。享受国家资助的孤独症⼉童，须附相关申请审批材料。（⼆）《孤独症⼉童⼊学协议书》

为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双⽅的责任和义务，建议可在⼊学安排前由该⼉童法定监护⼈签署。

（三）《孤独症⼉童家长访谈表》

每位新⼊学孤独症⼉童家长在⾸堂亲⼦课时，由授课⽼师指导家长完成访谈。（四）户籍资料：《常住⼈⼝登记》、《监护⼈⾝份证》

1．《常住⼈⼝登记》为户⼝簿中户主页复印件和孤独症⼉童本⼈户⼝页复印件。

2.《监护⼈⾝份证》为孤独症⼉童法定监护⼈（⽗母双⽅及固定照顾者（接送⼈）本⼈⾝份证正反⾯复印件（可复印在同1张A4纸上）。

（五）医学资料：《孤独症医学诊断书》、《⼊园健康体检表》1.《孤独症医学诊断书》必须是由经卫⽣部认定的诊断机构确诊出具。

2.《⼊园健康体检表》所有进⼊班级学习的孤独症⼉童在⼊班前须到区以上妇幼保健医院进⾏⼊园健康体检。

（六）评估资料：《孤独症⼉童⼊学⾸次评估报告》、《孤独症⼉童学年评估报告》、《孤独症⼉童学期中评估报告》、《孤独症⼉童学期学习进度报告》

为保障孤独症⼉童个别化教学质量，孤独症⼉童的⼊学⾸次评估、学年评估、学期中评估及学习进度报告由任教⽼师负责。（七）《孤独症⼉童家访记录表》

为更好促进家校合作，提⾼家庭参与康复教育的积极性，每位⼊学孤独症⼉童定期由任教⽼师（班主任、副班主任、亲⼦⽼师、社⼯）上门进⾏家访，家访结束后须填写家访记录表。（⼋）《孤独症⼉童请假条》

在训孤独症⼉童如因个⼈原因请假须按要求填写请假条。（九）《孤独症⼉童离园申请表》

中途及到期离园的孤独症⼉童都须在离园前填写离园申请表，同时办理好相关离园⼿续。

（⼗）《孤独症⼉童后续教育跟踪表》

孤独症⼉童离园后，可以家访、⾯谈、电话、问卷等访问形式进⾏后续教育跟踪，原则上要求每学期1次，连续跟踪2年。⼆、档案使⽤的注意事项

（⼀）档案填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。

（⼆）由于个⼈档案会涉及孤独症⼉童及家庭隐私信息，在使⽤期间应注意其保密性和隐私性。个⼈档案⽬录

序号内容份数是否齐全备注1 孤独症⼉童⼊学登记表2 孤独症⼉童⼊学协议书3 孤独症⼉童家长访谈表4 常住⼈⼝登记5 监护⼈⾝份证

6 孤独症⼉童医学诊断书7 孤独症⼉童⼊园健康体检表8 孤独症⼉童⼊学⾸次评估报告9 孤独症⼉童学年评估报告10 孤独症⼉童学期中评估报告11 孤独症⼉童学期学习进度报告12 孤独症⼉童家访记录表13 孤独症⼉童请假条14 孤独症⼉童离园申请表15 孤独症⼉童后续教育跟踪表整理（任教⽼师）：督导（教研组长）：年⽉⽇

孤独症⼉童⼊学登记表档案编号：⼉童信息

姓名性别出⽣⽇期年⽉⽇贴照⽚临床诊断诊断时间年⽉⽇诊断机构⼊学时间年⽉⽇户籍所在地现居住地址

家庭电话家庭情况⽗亲姓名年龄⽂化程度⼯作单位及职务联系电话母亲姓名其他成员

家庭模式⼤家庭（）核⼼家庭（）单亲家庭（）寄养家庭（）居住社区花园、⼩区（）独家居住（）租住房（）教养⽅式教育型（）娇惯型（）放任⾃流型（）语⾔环境普通话（）⼴州话（）地⽅⽅⾔（）抚养/带教⼈

⽗母（）爷爷奶奶（）外公外婆（）保姆（）⼉童⾃⾝状况介绍妊娠史母妊娠年龄胎教情况先兆流产⼼理状态⽣理状况环境状况分娩史⾜⽉产程分娩⽅式早产或过期窒息出⽣体重⽣长发育史

母乳喂养⼈⼯喂养⾼热抽搐

会抬头时间会翻⾝时间会爬⾏时间会笑时间会坐时间会⾛时间会发⾳时间说单词时间说词语时间既往病史

（⼼脏病、癫痫等）过敏史（含药物、⾷物等）特殊的饮⾷习惯特殊的睡眠时间最喜欢的活动室内

最爱吃的零⾷室外

最常玩的玩具

独处时常做事情经常⼀起的玩伴语⾔表达能⼒认知/认字能⼒数数穿⾐服吃饭⼤⼩便特殊⾏为伤害⾃⼰/他⼈逃跑其他

⽬前主要障碍情况既往康复教育情况说明

本⼈是孤独症孩⼦之⽗（母），如实反映了孩⼦的病情和⾏为状况，如有隐瞒，愿承担相应责任。填表时间：填表⼈：注册⽇期：审核⼈：

甲⽅：⼄⽅：负责⼈或授权代理⼈：⼿指印：⽇期：⽇期：（学年学期）⼉童基本资料姓名班级⽣理年龄发展年龄家长基本资料主要照顾者年龄与⼉童关系⽂化程度婚姻状况职业辅导时间（⼩时/天）参与家长培训（次）⼉童训练情况

1、是否在其他机构训练□是□否机构名称2、开始训练时间年⽉⽇

3、在训练机构的训练效果□进步很⼤□有略改善□没有效果

家庭情况

1、家庭经济状况□很好□⼀般□困难□很困难

2、家庭成员教育孩⼦的责任□积极□⼀般□推卸□抗拒

3、家庭成员对孩⼦的问题⾏为解决情况□惩罚为主□了解⾏为原因□能够合理处理4、家庭成员觉得你对孩⼦的付出□肯定□⼀般□不在乎□否定5、家庭成员对⾃闭症了解情况□很了解□⼀般□不清楚□完全不知道6、家庭成员对孩⼦学习状况的了解□良好□⼀般□⽋佳□不知道7、家庭成员参与孩⼦训练的情况□每次都能参与□偶尔参与□⼏乎没有8、家庭成员互相交流教学状况□经常□偶尔□很少□⼏乎没有9、家庭成员对孩⼦的教养⽅式是否⼀致□是□否

10、家庭成员参加培训情况□经常□偶尔□很少□⼏乎没有11、家庭成员对孩⼦的期望值□超出实际□⾼□⼀般□低□没有访谈⼈：⽇期：年⽉⽇

常住⼈⼝登记表户主/监护⼈户⼝簿复印件⼉童户⼝簿复印件监护⼈⾝份证

⽗亲⾝份证复印件（正反⾯）母亲⾝份证复印件（正反⾯）

固定照顾者（接送⼈）⾝份证复印件（正反⾯）孤独症医学诊断证明医院诊断复印件

孤独症⼉童⼊园健康体检表⼊园健康体检表复印件

孤独症⼉童⼊学⾸次评估报告

⾃闭症⼉童⼼理教育评核（第三版）（含记分册、评估报告）孤独症⼉童学年评估报告（学年）记分册、评估报告

孤独症⼉童学期中评估报告（学年学期）记分册、评估报告

孤独症⼉童学期学习进度报告（学年学期）姓名年龄班级教师签名：⽇期：年⽉⽇家长意见反馈

（学年学期）

学⽣姓名：班级/组别：

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