医院病理科规范化管理、质量控制细则汇总

一、病理科（总体）工作制度

1. 临床科室所取活体组织标本，应使用合适的容器盛装并及时、充分浸泡固定［用10%中性福尔马林(formalin)溶液/4％中性甲醛溶液固定］，写明科别、姓名、性别及年龄，连同申请单一并及时送病理科。申请单必须由临床医师逐项填写清楚，如妇科标本须填月经史；骨标本等应填写影像学所见或将影像片给病理医师参考（准确的骨病理诊断要靠临床、病理和影像学三结合），送检医师签名。

2. 临床医师且勿自行切开、留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前将病灶挖出，确保所送检材的真实性、完整性和可检查性。如双侧器官的肿物切除或两个以上部位的标本，需分容器盛装或分别标记清楚；如有特殊需要注意的病灶、切缘等，请予以明显标记，以防出现差错。要求冷冻切片者，应在术前一日与病理科联系（有“术中冷冻切片病理诊断知情同意书”签字制度的单位，要协助病理医师做好签字工作）。

3. 各临床科室送检的细胞学标本，须保证新鲜；涂片标本应立即固定后送检。盛标本的容器必须洁净，严防污染，以免影响诊断。

4. 病理科接收标本时，要严格核对申请单各项填写是否齐全，标本与申请单记录是否相符、双侧或特殊要求的标本是否能确保分开，固定液是否合适。对于微小标本，必须认真核对是否有组织及其块数，无疑问之后才能接收，编号登记，安全存放，并为送检者签收。（验收标本人员不得改动、补充应由临床医师填写的内容）。对于申请单与标本不符，双侧及特殊要求标本不能区分，重要项目漏填，标本严重自溶、腐败、干涸及标本过小不能或难以制片等严重影响病理检查和诊断准确性的情况，应予以拒收。

5. 检查标本及取材要仔细，不可错号、漏号和污染，不得遗忘丢失。必须全面描述、字迹工整，认真地填写在工作单上。如有问题或标本辨认不清时，可请送检医师前来协助解决。需保留的大标本及时保留，有价值时要及时照相。

6. 包埋、切片及染色时，必须仔细核对统一的病理编号，遵守操作规程，保证质量，严防（错号、丢失和污染等）差错。

7. 实行医师逐级阅片制度（二级医院实行上级医师复诊制度；三级医院实行三级医师检诊制度），主检医师应密切结合临床，全面分析病变，认真做出诊断（有特殊情况应与临床医师取得联系并有记录）。疑难病例要请上级医师复诊或外出会诊（执行疑难病例和冰冻病理报告双签字制度）。

8. 需做特染、免疫组化等项目者，要填写工作单，注明染色目的及要求，并及时提交技术室或免疫室，技术室或免疫室应及时按工作单执行。

9．病理报告要及时送出，临床科室收到报告时要签字，备存查。冷冻切片一般于收到标本后30分钟左右发出报告；细胞学检查一般于12～24小时发出报告，小组织活检可加快，于24~48小时发出报告；常规活检标本3～5个工作日发出报告，（尸检报告见后）；特殊病例、科研内容的报告视情况决定（需要做特染、免疫组化等特殊情况需延发报告时，

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送达临床“迟发报告通知单”）。

10．冷冻切片的剩余标本，应做石蜡切片，以便核实冷冻切片诊断。冷冻切片和石蜡切片一并存档。

11．外检标本报告发出后保留2周，尸检标本保留3月。凡需留作教学、科研用者，要及时妥善保存以免变质、变形，并分类、编目、存档，指定专人负责。存留标本需注明病理号、诊断及病变说明。

12. 要求查阅病理报告者，应由本室人员代查，不得自行翻阅。借用标本、切片及档案资料（包括教学资料），须经本科同意。院外借用切片需按本科规定，办理借用手续。活检及尸检蜡块概不外借（特殊情况需经上级领导批准）。

13. 严格药品及试剂的管理。药品试剂瓶标签要醒目。称取染料、试剂后，及时登记使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、剧毒药品由专人保管。

14. 要详知各种仪器的操作方法，严守操作规程，（要定期经计量部门校准计量器具）。 15. 活检、尸检及细胞学的申请单、病理切片、蜡块、照片、幻灯片、电脑内业务资料等均应及时进行分类、整理、编目归档保存；活检、细胞学及尸检等文字资料分别整理、定期装订，并由专人保管，长期保存。

16. 尸检按《解剖尸体规则》执行。临床科室提出尸检要求，应先取得死者家属或死者单位负责人同意并签协议书。有关领导签字或盖章后方可尸解（实行“尸检知情同意书签字制度”）。

尸检前，要核对死者姓名、年龄、性别等。主检医师应事前研究死者病例，了解临床要求，并指导技术员做好准备，如心血细菌培养、胃内容物生化检查、尿液检查和肝脏病毒分离取材等的准备工作。尸检时非有关人员不得参加。尸检时要认真、系统、全面检查。尸检记录要准确。并尽可能详细解答临床提出的问题。有价值的标本要拍照、登记，备以后制作陈列标本。尸检结束时，将剖检切口缝合完好，保持尸体外形完整，清洁。尸检后，解剖室，器械，手术服等应及时清理、消毒。主检医师可于次日写出临时诊断及大体报告，尸检的一般脏器于3～7日取材切块，一个月内发出正式尸检报告，尸检阅片工作规则与外检相同，有疑义的尸检要进行临床病理讨论。外单位或其他科室借用尸检室时需征得病理科同意，对所用器械、解剖台及地面必须及时冲洗干净，并如数换取隔离衣等。 二、术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序 （一）术中快速冷冻病理诊断工作制度

手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：（1）确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况：（1）只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告

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为准。“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率≥96%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冷冻”申请。如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。

2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

3. 实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。“知情同意书”一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。

4. 冷冻病理报告实行三级医师检诊及双签字制度。初级医师参与阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。报告由中、高级医师双签字。一般30分钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。（三级医院，可由副主任或副主任以上医师复诊并和主治医师双签字发报告。二级医院，无副高以上上级医师的，要聘请院外病理专家协助冰冻诊断。报告单可注明制片人姓名）。

5. 遇到冷冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况，可向医务处报告，协助派车去外院会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。

6. 建立冷冻报告登记及随诊制度：冷冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。 （二）术中快速冰冻诊断的规范及程序

1、临床医师在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。

2、从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。

3、具有高年资及高级称职的病理医师签署快速活检的病理诊断意见。对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检，应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。主检病理医师签名的字迹应能辨认。

4、快速活检诊断意见一般在收到送检标本后30分钟内发出；同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的多次标本，其发出报告的时间依次类推。对于疑难病变，可酌情延时报告。

5、对于难以即时快速诊断的病变（例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等），主检病理医师应向手术医师说明情况，恰如其分地签发病理诊断意见

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或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断。

6、主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见，以书面形式报告（可传真或网络传输）。快速活检病理诊断意见报告书发出前应认真核对无误。

7、冷冻切片后剩余组织的处理

（1）冷冻切片后剩余的冷冻组织（简称 “冻后”）和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织（简称“冻剩”），均应保存，用以制备常规石蜡切片，以便与冷冻切片进行对照观察。

（2）“冻后”／“冻剩”组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号，并作出综合性诊断。

（3）当冷冻切片病理诊断意见与其“冻后”组织的常规石蜡切片的病理诊断不一致时，该例的病理诊断一般应以石蜡切片诊断为准。 三、病理科活检制度

1. 取材前标本验收者要与取材医师核查标本与申请单，进行交接班。每日统一取材。 2. 病理取材要标准化、规范。肉眼检查标本（巨检）和切取组织块（取材）必须由病理医师进行。并对巨检、测量和取材内容详细描述。配备人员负责记录。记录人员应根据申请单内容，向医师报告临床情况、手术所见、标本情况及临床医师要求，并应详尽、准确、字迹清楚地记录病理医师的口头描述，必要时取材医师可附图描绘。

3. 细小标本要用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。

4. 每例标本取材前后，应用流水彻底清洗取材台面和所有器械、物品，严防污染和防止细小检材被流水冲走。

5. 有些病例在取材前应留下大体摄影资料。一般标本在报告发出后2周可以（按病理标本处理规定）处理掉。

6. 尸检取材后，不能完全准确诊断者，将标本保存好，以备补检。一般标本保存3个月（按医院预防感染要求处理尸检标本）。

7. 制片过程严防错号，切片质量应薄、完整、染色清晰。

8. 认真填写病理报告单（提倡使用“病理多媒体彩色图文报告”），经核对后再发出报告，严防错、白字，报告要做到及时准确。 四、病理科细胞学检查制度

1. 细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤（或脱落）细胞检查申请单，并应单独编号。 2. 收集的检查材料及时送检，胸腹水及时离心、涂片、固定。 3. 注意采集检查材料和制片的方法，提高阳性率。 4. 涂片在固定、染色中切忌污染或错号。 5. 观片时应注意全片所见，切忌片面性。

6. 报告时，尽量做出肯定性判断（提倡使用五级报告方案），查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能勉强。 五、病理科档案资料管理制度

病理资料是国家财产，属医院所有，病理科管理。主要用途为：作为日常工作需要查

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阅、核实的资料，掌握病人的病情变化，为临床和病人提供更准确的信息；作为培养年轻病理医师、进修生和研究生等的学习资料；作为工作人员和研究生的课题资料等。病理科对资料实行专人负责，规范化、制度化管理，有严格的借阅手续和使用规定，请认真遵守，严格执行。

（一）、病理科资料管理规定：

1. 病理科文字资料要保存完好，防止人为污染和混乱，杜绝丢失。平时注意按病理编号排序，活检、冷冻及细胞申请单按300张（可200张），分袋保存，定期分别整理、装订成册，便于长期保管使用。提倡编制索引。活检，尸检病理诊断，均可及时分别编制索引卡，便于查阅。

2. 装订成册的文字档案资料，按顺序上架存放，专人保管，严禁损坏和丢失，长期处于利于工作和再利用状态。切片、蜡块由技术室负责人员妥善保管，按序号存放，严禁损坏（严禁被耗子咬损档案蜡块）和丢失（不允许个人长期保存档案切片和蜡块）。出现问题及时向科主任反映，并查找原因，适当解决。严重时追查责任或按医院文件规定处理。

3. 病理科文字档案资料包括活检申请单、冷冻申请单和细胞申请单；活检登记本、冷冻登记本和细胞登记本等允许科内及院内职工借阅 ，但需要经管理人员办理借阅手续，在病理科工作室内查阅。原则上不允许外借，不许整页复印（可以摘录）。有医学鉴定和司法公证用途者，需经院领导批准，另行处理。

4. 特殊或典型的大体标本，可加工制作装瓶标本，陈列于标本橱内，以备教学、科研之用。尸检标本，可有选择地长期保存。切片、蜡块应永久依次保存，以便查找、核实和科研教学再利用。细胞学涂片，阳性例，可疑例等应长期保留（提倡保存全部的病例涂片）。

5. 病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原则上一律不许外借，有重要用者尤其是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。

6. 病理蜡块再切或课题使用，原则上要在病理科中，经本科技术人员切片。要珍惜蜡块中的组织，每次将使用量降至最少（将蜡块与切片刀调平后再切，防止修光、切净其中组织），保持蜡块再利用率，保证档案资源可持续利用。

（二）、病理科档案资料借阅、使用手续及注意事项：

1. 病理科的日常文字资料，本科人员在工作中使用后，立即放回原处，按顺序归位；工作中使用档案资料要经管理者知道；其他情况下使用部分资料，要经管理人员办理借阅签字手续，并短期内（限期）归还。

2. 病理科工作人员使用日常切片后，要及时按顺序放回原处；复习、利用档案中部分切片要经管理人员知道，用后及时按顺序全部归还。

3. 外界借用日常或档案病理切片，由上级医师重新审查切片的诊断，并经切片管理人员开据借片字据、借片人签字、交押金后方可借出。借片人要按期归还所借切片并在还片时提供所去会诊单位的诊断意见；损坏了切片押金不退。

4. 病理科工作中使用后的蜡块，要及时处理、按顺序归档保存。使用蜡块做课题研

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究，要经科主任批准。挑选蜡块时要有标记，并且登记在案，使用后如数归位并撤出其中标记，要保护蜡块并保持其次序。除经批准的科内人员课题，可免费使用蜡块外；其他人员要有科研经费支持，有偿使用病理蜡块；并避免蜡块中组织用完，留有再利用余地。 六、病理科查对及每日工作流程交接班制度

1. 接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。

2. 取材结束后病理医师应向技术组当面交付组织块，并点清块数，记录在交接工作单上，技术员签收。有要求特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。（技术人员参与取材记录时，以当时签名作为认定）。

3. 组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。 4. 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

5. 切片完成后技术人员签名，交付诊断医师时，双方必须按照记录当面清点，医师在交接工作单上签收。

6. 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。

7. 发报告时查对记录单与报告单是否相符，并与申请单核对。

8. 医师在诊断完成后，将切片及申请单交付档案室时，双方必须当面清点，并作记录，技术人员归档，技术员在交接工作单上签收。 七、病理诊断报告签发与回报制度

1. 病理医师对活检标本应认真全面的进行大体检查和显微镜检查，对其镜下所见观察清楚，病理诊断真实、准确。

2. 医师以下人员、进修及实习人员不能单独签发病理诊断报告，需由病理主治医师以上人员签名方可发出。

3. 诊断报告发出期限：①常规病理检查，在收到标本3～5个工作日内发出病理报告。②特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在14日内发出报告（迟发报告，应通知临床）。③术中快速冷冻诊断，手术医师应于术前1～2天通知病理科（并签属“知情同意书”），以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法，一般在30分钟左右做出诊断；用快速石蜡法在50分钟内发出报告。④细胞学检查，一般在1～24小时发出报告。⑤尸检一般在尸检当时或次日做出大体病理诊断，尸检后4周内发出全面的病理诊断报告（疑难者除外）。⑥接收会诊病例一般在30分钟～1小时发出报告。 八、病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度

临床病理诊断的正确与否及其确切程度，关系到患者的疾病能否及时地获得正确诊治。为严谨、规范地做好病理诊断、疑难病例会诊及签发报告工作，特制定该项制度。

（一）、病理与临床沟通，疑难病例会诊

1. 要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，将临床医师提供的信息备注于病理申请单中，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊以及延期签发报告的原因。

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2. 必要时病理科医师应会见患者和其家属等，了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发报告的原因等。

3. 遇有疑难病例，在辅以其他病理技术检查措施，如深切或连续切片，做有关的特染和免疫组化，再观察大体标本和补充取材等情况下，仍出现以下几种理由可以提出病理会诊：①．病理医师不能明确诊断；②．两个以上的病理医师意见不一致；③．患者要求得到另一位病理医师的诊断意见；④．病人转到另一家医院，需要得到该医院病理医师的诊断；⑤．临床医师要求得到另一位病理医师的意见。对与最后诊断不符的活检报告，要组织相关医师讨论，接受经验教训，以利提高诊断医师素质和诊断符合率。

3. 加强签发疑难病例报告前的病理会诊。签发报告前应进行科内集体讨论，必要时可经外院专家会诊，或主动介绍、协助患者或家属携带病理切片到外院、外地有关病理专家处会诊，以利提高疑难病变诊断水平、防范诊断失误。

4. 受委托会诊的病理医师最终对病人负有一定的责任，因此：①．请求会诊时应提出会诊的原因、问题，请求的个人或单位应付适当的费用。②．请求会诊单位或个人应该提供会诊需要的真实资料，包括临床资料及大体标本描述，每张切片的确切部位来源，HE染色切片、X光照片、特殊染色切片，必要时需要蜡块及固定的组织。以及要在会诊单位作更深入研究时所用的材料。再研究时需要的费用，由请求会诊方支付。③．会诊医师应归还除不能复制的原始材料外的所有会诊的材料（包括复制的切片、复制的原始材料）全部归档备查。④．出于法律目的的病理会诊，由相关受委托的单位间完成。⑤．只有征得请求会诊医师的同意，方能将此病例以文章形式发表。⑥．对于有严重分歧的病例，要及时委托市、省病理学分会或病理质控中心，组织全市或全省会诊。⑦．远程病理会诊、可以用计算机的E-mail、网站论坛或Web等方式进行。正规的远程病理会诊应该使用Web的方式进行。其中电话费、上网费、会诊费等均有申请单位或个人支付。（三级以上医院病理科应设会诊室和开展远程会诊项目）。

（二）、病理报告形式与签发规定

1. 病理报告一般分四类：Ⅰ类：部位、名称、性质明确和基本明确的病理诊断。Ⅱ类：不能完全肯定名称、性质的病例，尚无足够根据确定某种疾病或增生性质是良性、交界性或恶性的模糊性病变，可以冠以“符合为…”、“考虑为…”、“倾向为…”、“提示为…”、“可能为…”、“疑为…”、“不排除（除外）…”之类的名词做病理诊断，提供给临床参考。Ⅲ类：检材、切片所显示的病变不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类诊断，只能进行病理描述性诊断。Ⅳ类：标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。

2. 经科内讨论及会诊后仍属疑难病例者，可将各位会诊专家的意见列于病理报告中。必要时对病理诊断或相关问题提出“再取活检”、“密切随访”和“做某些其他检查”等建议。

3. 对疑难病例实行三级医师检诊制度。初、中级病理医师根据镜下观察，结合大体标本所见、辅助性检查结果、相关的临床基本资料和科内、外会诊意见，作出初步病理诊断交上级医师复诊、审查后可由初诊医师签发报告。对疑难、分歧病例和冷冻后病例的病理报告，要实行主检医师和上级医师双签字。所有病理报告均可标明制片者和特染者姓名。

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4. 实行病理诊断随访制度。尤其对疑难病例和诊断不确切的病例更应加强随访，以利诊断水平的提高、资料的科学性和可靠性。

九、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 （一）病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度

病理报告发放过程中常因某些原因（如诊断错误、诊断不全、报告输入有错及某些特殊检查）导致病理诊断报告补充、更改或迟发。病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度：

1、病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。

2、病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即通知临床医生。

3、由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

4、每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

5、发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人 6、病理报告单签字与授权文件符合率100%。 7、有完整资料证实上述制度得到有效执行。

（二）病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序： 1、病理诊断报告补充程序：

1）病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），首先与临床医生进行沟通；

2）如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。

3）如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。 4）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。 2、病理诊断报告更改程序：

1）病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。

2）立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。3）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。 3、病理诊断报告迟发程序：

1）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，

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不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

2）根据迟发原因及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。 3）与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。

4）如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。

5）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。 十、病理科免疫组化室工作制度

1．按免疫组化和特染工作单要求，及时制片，一般要在1～2日出结果。

2．严格按照免疫组化标准的操作方法认真制片，要求修复的抗体不能省略该程序，确保制片质量。制片时应做到四核对(对蜡块的号码、标记的项目、抗体的种类和浓度进行核对)。

3．实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用，未经保管人允许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。

4．各种免疫试剂应由专人负责保管，并有购买批号、品名、类别、数量、耗用、库存的数量账目及过期日期。

5．认真做好免疫室文字资料的记录、登记工作，加强各种资料的保管，防止资料丢失。统计报表及时。

6．DAB为强致癌物，其废液的处理，应存放于指定容器中，不得随意倾弃！ 7．保持室内整齐清洁，防止火、水、电、窃等事故发生。 十一、病理科仪器设备的使用保养制度

1. 显微镜：放置于干燥、较少灰尘的房间，勿暴露在日光中；电光源显微镜使用完毕后先将亮度打到最小，然后关闭电源；目镜上的灰尘，应该先用吸耳球吹净，再用镜头纸由内向外擦拭；物镜应用镜头纸擦拭，如镜头粘到树胶，需先用镜头纸蘸上少许二甲苯擦拭，再用镜头纸立即将二甲苯擦干。每次用完后需用罩子盖好。定期清洁。

2. 切片机：切片时用力均匀，每次用完后将机器清扫干净，然后按说明书要求用松节油等擦拭，需要加油的地方加上润滑油。

3. 自动脱水机（全封闭式）：设定好程序，检查液体瓶（缸）是否放稳，浸蜡用石蜡可过滤，每次用完后必须擦拭干净。自动脱水机（提蓝式）：设定好程序，检查加热部分的水位，检查试剂量是否足够，检查提蓝周围有无大头针等外露，以防提蓝卡住。每次用完后必须擦拭干净。

4. 磨刀机：保持磨石清洁，磨刀角度尽可能不发生改变；当磨石不平整时应及时修正。每次用完后必须擦拭干净。

5. 温箱：定时检查水位、设定温度和电源安全。

6. 冷冻切片机（恒冷式）：为保证压缩机正常工作，不应经常开关，以24小时恒温(-15℃～-20℃)为佳。夜间应设定自动除霜，并定期停机清洗，以保证冷冻切片机工作室内清洁和压缩机正常制冷。

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7. 其他仪器设备，同样要按其使用说明书中的使用保养要求使用保养。 十二、病理科安全防范制度

（一）医疗安全防范

1. 医疗安全人人有责，安全意识牢记在每一个职工心中，安全措施贯穿到每一个工作岗位。

2. 严格执行岗位责任制，按工作流程完成自己的任务，认真填写每一个岗位工作流程表，下游岗位负责检查上游工作质量与安全，最后检查最终工作质量和整个工作流程安全。

3. 严格执行各种工作制度，技术工作要精益求精。

4. 严格窗口、取材、包埋、切片；看片和诊断工作岗位核对及审查制度，严防技术、诊断差错、事故发生。

5. 严格执行三级医师诊断、双签字制度，室内和室间会诊、讨论等质控制度，严防诊断报告差错、事故发生。

6. 出现技术或诊断差错立即逐级汇报，采取积极措施纠正，将影响减少到最低限度；技术水平问题，采取学习、讨论措施，达到提高目的；技术责任差错，当事人事后检讨，采取预防措施；造成严重影响和经济损失时，除了执行医院规定外，科内酌情教育，减免奖金。

（二）实验室安全防范

1. 实验室应通风，对有害于健康的试剂要妥善管理，使用时要有防护意识。避免乱倒乱丢，处理时应采取安全措施；避免易燃、易挥发试剂及气体接触明火引起燃烧与爆炸。

2. 实验室废弃物、废弃的组织应集中存放在福尔马林固定液中，到期按上级病理废物规定程序处理。对其它废弃物可采用常规处理。

3. 实验室的重要仪器应有使用说明，注明该仪器的用电安全规定和操作程序。易燃物质应贮存于安全的房间，放于专用柜内保存，实验室应具备防火设备，如灭火器等。

4. 特殊危险品包括:

Bouin's液含有苦味酸，这种酸在水中保存可呈固体状态。苦味酸干燥存放容易发生爆炸。许多试剂用叠氮化钠作为防腐剂。假如含叠氮化钠液体排进下水管道里，在管道内叠化物有形成金属叠化物的倾向也有爆炸的危险。联苯胺、苯、蒽、萘酚所含的复合物是致癌物，最好少用或者不用。含汞的液体（Zenker's,和B-5液）废弃液应收集在适当的容器内，如果汞排入下水中，汞与金属结合形成汞合金，汞合金形成后不容易被清除。

（三） 设备及安全防范

1. 大型设备使用、保养和保管要专人负责，落实到人头。 2. 严防设备等财产损坏、丢失。

3. 严格按院级规定使用电炉子和其他易发生失火或用电伤人的电器。

4. 严格执行院级的安全、防火等规定，采取一切措施，确保工作人员人身安全和国家财产安全。

十三、病理科的研究生、进修生及临时工学习、工作管理规定

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来病理科学习、工作的研究生、进修生或临时工，要执行院、处、科的有关规定，遵守有关制度。此外，要服从科室领导，听从诊断或技术组负责人的指挥和安排，并遵守以下规定：

1. 按时上下班，不准迟到早退。上班时间监守工作岗位，不准善离职守。有事要请假，否则视情节轻重给予批评教育，直至予以辞退。

2. 上下班前主动搞卫生。临时工做完其他工作时，8个小时内还要负责科室内务整理和卫生。

3. 研究生、进修生要一面学习一面协助老师工作，在干中学，在实践中学习。在实际操作时，一定要先跟老师学会了再干，老师要放手不放眼，技术性强的工作，指导老师一定要在现场监督，发现技术错误，及时制止。否则进修生要负一定责任，指导老师要负主要责任。

4. 临时工原则上不允许干技术难度大的工作。技术工作要学会了再干，要有科内工作人员指导并负责。干技术性较强的工作，一定要有指导老师现场监督，发现技术差错苗头，及时制止。否则临时工要负一定责任，科内工作人员、指导老师要负主要责任。

5. 对研究生、进修生和临时工要严格管理认真负责。原则上要安排专人带教、指导。要培养他们高尚的敬业精神，严格的工作作风。工作要符合本科的规范化和标准化。在医疗安全和工作质量上要一丝不苟，严格要求，谆谆教诲，杜绝一切差错或事故苗头发生。

6. 要负责他们的思想品德教育。要求他们热情接待病人，用文明语言服务（包括窗口服务和及时接电话，语言文明，态度和蔼，热情解答问题；解决不了的事情，要及时交科内工作人员解决），体现医务人员良好形象。

7. 科室工作人员都要关心、爱护来本科的研究生、进修生和临时工，主动帮助、热情指导。进修生和临时工要尊重老师和工作人员，虚心学习，努力工作。

8. 临时工来本科要先试用1～2个月，双方满意，到人事处签协议。双方辞工都要提前1个月提出。其他事宜或研究生、进修生管理的其他规定按医院的制度执行。 十四、病理科各级各类人员岗位职责

（一）、病理科主任职责

1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。 2. 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3. 督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。 4. 参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。

5. 参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6. 督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。

7. 负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养研究生和年轻力量，提出升、调、奖、惩的具体意见。

8. 参加学术会议，学习国内、外先进经验，不断知识更新，开展科学研究和技术革新工作。

副主任协助主任负责一定的管理工作。名誉主任在主任领导下，协助科内业务工作。

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主任不在科期间，副主任或高年资医师可代理主任工作。

（二）、病理科主治以上医师职责

1. 在科主任领导下，具体帮助和指导医师、研究生、进修医师和见习生学习、工作。 2. 着重担任重要的病理检查诊断，审查疑难的病理诊断报告，参加会诊、教学、科研工作。

3. 其他职责与病理科医师相同。 （三）、病理科医师职责

1. 在病理科主任领导和上级医师的指导下进行工作。

2. 负责尸检和活体组织取材工作，认真做出初步病理诊断报告，发现疑难问题及时请示上级医师。

3. 指导并协同技术员进行尸检和初步尸检诊断工作。

4. 担负一定的科研、教学任务，作好进修生、实习生的培训工作。 5. 参加临床病理讨论会，做好讨论记录。

6. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 病理科医士、协助医师做部分工作。 （四）、病理科技术人员职责

1. 在病理科主任领导和医师指导下进行技术工作，协助病理诊断；参与教学和科研等工作。

2. 按操作规程进行组织脱水、包埋、切片、染色，保证制片质量。开展免疫组化和分子生物学等新技术。

3. 协助医师进行尸检技术工作；负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前的准备工作。

4. 负责病理标本接收、查对、登记、记录；切片、蜡块等资料的整理、积累和保管工作，作好经济收入的统计工作。

5. 负责一般药品、器材、染料等的请领和保管。

进修生、实习生主要职责是协助医师工作；临时工主要职责是科内杂务和协助技术员一些简单工作。

主管技师以上技术人员主要职责是承担难度较大的技术工作和新技术项目，可担负一定的技术室管理工作。

十五、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度

临床病理学工作范畴涉及到人体从头到脚，从表皮到内脏的各系统、各器官和各种组织，其中各种有形态变化的疾病和各种类型肿瘤的定性诊断主要依赖于病理诊断，尤其对恶性肿瘤的诊断工作，责任重大。因此，要求病理工作者要有严谨的工作作风，科学的工作态度，勤奋努力的学习精神；要干到老学到老，要博大精深，学习前人的经验，接受先进的技术，不断知识更新，不断改进创新，才能以丰富的知识，准确的诊断和精湛技术为病人、为临床服务。为此，年轻的病理工作者，要将在学校学到的知识运用于病理工作中，还要在实践中学习、向老同志学习、向书本学习、向网络信息学习。积极参加科室和院、

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市级专业学术会，适当的时侯要到上级医院或国外进修。中、老年病理工作者还要积极参加省级、国家、国际和网络的学术会议，接受国内、国外新技术、新知识。提倡老同志对年轻同志传、帮、带。每天在实行三级医师检诊和共同做一项工作的同时，言传身教，带年轻同志，年轻同志虚心学习，不耻下问，形成良好风尚。

1. 每天遇到疑难病例切片或业务难题，除请上级医师会诊，组织讨论外、查找资料，及时解决，更新知识，不断进步。

2. 每周和每月安排固定时间，组织诊断组和技术组的业务学习、技术研讨、技术评比，尤其三级以上医院病理科，应形成制度；提倡每天共同读片。

3. 要经常派人员参加市级病理学会组织的读片会等学术活动。每年派人员参加省级病理学会组织的读片等学术会；争取参加国家级专业学术会议。发表个人观点，参与学术讨论，取长补短，知识更新。

4. 年轻医师和技术员，一般在工作三、五年以后要选派至少一次到上级临床病理培训基地或大型综合医院（或专科医院）进修一年。高年资医师以短期专科、专项进修和参加专题学习班为主。

5. 提倡各级病理工作者，积极撰写专业论文。有条件的医院，尤其三级以上教学医院，提倡病理科人员搞科研、参加教学、招收进修生和研究生。教学相长，研究创新。

6．提倡个人购书、科室购书，设科室图书角和各级医院病理科应订阅本专业及相关专业杂志，以了解专业学术动态，掌握专业发展方向，使本科室的工作与国内乃至国际接轨。

十六、病理科日常工作中诊断与技术人员的岗位责任分工和奖惩规定

在病理科日常工作中，优良的工作质量和高超的诊断水平，凝聚着全科技术和诊断人员的辛勤汗水。各项繁杂的工作程序也体现着每一个岗位工作者的职责。为体现病理科团结协作精神，共同保证工作质量，防范差错事故，制定该责任分工和奖惩规定。激励同志们对工作认真负责、对技术精益求精。

（一）、日常工作责任分工：

1. 确保病理检查申请单填报的病例与相关标本是同一患者。认真核查送检标本容器是否带有申请单的联号纸条并与容器牢固黏附，该纸条上的联号、姓名是否与申请单上的联号、姓名一致。如有误差，应会同送件人查明原因并纠正后方可收验，否则拒收（收验者为第一责任人）。

2. 接收送检标本时，认真检查标本是否与相关患者申请单中填写的标本内容和数量一致；检查申请单各项是否填全，尤其割取部位及送检标本是否标记清楚。双侧器官的标本必须分别标记或分容器成装。如有误差，收验人应与送检人立即核实，经纠正后方可收验，否则拒收（收验者为第一责任人）。

3. 认真登记编号。每例患者申请单上的编号必须与病理登记本上的相应病例编号一致。严防在登记本上漏登、重登或跳号登记，以免造成病理号混乱。并确保该例标本的病理编号在制片流程中的任何环节始终一致无误（登记者为第一责任人）。

4. 对于微小标本检材（如窥镜咬检材料，有时甚至仅为少许黏液），收验者应向送检

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人说明，不保证制片成功，只能试做并在申请单上注明“试制片”，同时有送检人签名同意。（收验者为第一责任人）。

5. 收验者应根据标本的大小，及时调整合适的容器、添加足够的固定液，保证标本固定良好。取材前收验者应妥善地将标本移交给取材者，严防放置标本的容器错乱、倾倒、破损等（收验者为第一责任人；取材者为第二责任人）。

6. 取材者应与收验者逐例按申请单的记载，认真核对标本的内容和数量是否一致。如有误差，应立即逆向反馈，查明原因，妥善处理。存在严重问题应向科主任汇报（收验标本者为第一责任人；取材医师核实标本者为第二责任人）。

7. 在取材操作过程中，应首先由记录者阅读申请单各项，进一步核实；如与申请单有严重不符或标本辨认困难等情况，可请有关临床医师到场协助，解决后再取材。记录者应尽可能地详细记录取材者对大体标本的语言描述和测量数据。注意体积的记录用cm3；直径记录用cm。仔细记录特殊部位取材情况并严密编号区分（用小号或亚号）。保证取材块与小纸条标记一致并包、放在一起。最后核实总块数予以记录，并签署取材者和记录者的姓名及日期。记录者应是负责包埋该批标本的技术人员（取材者和记录者均为第一责任人）。

8. 取材者在倾倒标本容器固定液、用流水冲洗取材台面时，尤其要警惕细小标本的丢失。每例取材后必须用流水冲洗取材台面、器械、工具和敷料等，确保无污染（记录者要经常提醒取材者清洗；取材者为第一责任人）。

9. 确保组织块如数、准确地连同相应的编号小条一并脱水，使用金属小盒时，要确认脱水过程中小盒始终闭合，并确保不至于混乱。如果使用分格的金属提篮，应严防翻倾；试剂液面不得高于提篮表面，以免组织块漂浮、混淆。（操作者为第一责任人）。

10. 在做组织块石蜡包埋时，不得同时打开多个小盒进行批量包埋，严防混乱；包埋细小组织块时要核实数量并确保小材料不被崩失；包埋每一个组织块后，必须彻底清除镊子等操作工具上的残留细小组织，使用金属脱水小盒，必须仔细清除盒内的组织残渣，以防污染；要确保多块小组织（窥镜咬检或刮宫材料等）密集、一致地平放于包埋蜡块的底面，以便能在同一张切片中获得全部材料的切面（包埋者为第一责任人）。

11. 切片时，必须在每一个蜡块切片后，彻底、及时清除残存在刀具、毛笔、镊子、冰块、水浴锅水面和清除水面污物用具等工具上的残留组织；捞片时，载玻片必须清洁干净，以防污染（切、捞片者为第一责任人）。

12. 染色过程中应密切注意贴服于载玻片上的组织有无飘脱、丢失，注意及时补救。染色液容器内的试剂中不得含有任何组织碎屑，要定期过滤，必要时更换新试剂；盖玻片必须清洁干净（封胶量适当、标签规整干净，可注明制片人）严防污染（操作技术人员为第一责任人）。

13. 值班医师阅片时，首先核对每例切片与申请单是否同一病人。标本检材的部位和侧别是否确切，双侧器官必须分清是那一侧，确定病变在那一侧。核实取材部位、块数和碎小组织的块数是否相符。镜下组织形态与病人标本组织是否相符，有否污染和制片质量等。有问题时，值班医师有责任逆向反馈，追查原因，核实情况，争取补救，并及时向科

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主任汇报（值班医师不追查为第一责任人）。

14. 执行“手术中快速冷冻病理诊断工作制度”和“病理诊断和疑难病例会诊及报告签字制度”，防范诊断缺陷，避免诊断失误（复诊的上级医师为第一责任人；初诊医师为第二责任人）。

（二）奖惩规定：（该奖惩规定各级医院可灵活掌握）

1. 对工作严格、认真，岗位工作质量优秀，成绩突出者；对挽救差错事故有功和在报告发出前发现上级医师在报告中的原则性诊断错误者，或初诊医师坚持自己的诊断意见，被证实是正确的，而避免了一次误诊者，给予一次性20～100元的奖金奖励。功绩更大者按医院的“奖惩条例”，推荐其争取医院奖励。

2. 对出现严重差错，尤其无法弥补者，如成批标本造成严重质量问题，标本左右不能分清、错号、污染或诊断错误不能挽救等。如第二责任人未发现或未反馈给第一责任人和科主任，每次扣奖金20～40元；扣第一责任人奖金40元。对因差错事故造成医疗纠纷者，每次扣第二责任人奖金50元；扣第一责任人奖金100元。责任更严重者按医院“奖惩条例”另外接受处罚。

第二章 病理科质量控制基础——设置要求

等级医院病理科人员结构，科室设置、设备要求、开展项目及用房面积

等级 二级医院 三级医院 省级（三甲）医院 人员学历

诊断医师：需医学院校专诊断医师：需医学院校本科诊断医师：需医学院校本科或以上；技术人员：需或以上；技术人员：需中专科或以上；技术人员：需相当中专或以上，持证上或以上，持证上岗；主任由中专或以上，持证上岗；岗；主任由高年资主治医副主任医师或以上担任；可主任由主任医师担任；可师以上担任。定期人员培设副主任。定期人员培训。 设副主任。定期人员培训。 训。 人员初、中、高级职称（老中初、中、高级职称（老中青）初、中、高级职称（老中结成青）人员结构合理。诊断人员结构合理。诊断医师从青）人员结构合理。诊断及报医师从事病理工作3年以事病理工作3年以上（硕士医师从事病理工作5年以告签上（硕士2年以上）。（并2年以上）。（并在省或以上上（硕士3年以上）。（并15

人员及比例诊断医师与技术人员1：1，诊断医师与技术人员1：1。诊断医师与技术人员1：1。共2～4人。 教学与科研人员按任务配教学与科研人员按任务配备 ，共6～10人。可配工勤备 ，共8～15人。配工勤人员。 人员。 发 在市级或以上综合医院进综合医院进修1年以上），取在省以上综合医院进修1修1年），取得执业医师资得执业医师资格，经病理质年以上），取得执业医师资格，经病理质控中心考核控中心考核合格者签发报告 格，经病理质控中心考核合格者签发报告 总面积：80～100m2 设主任室 总面积：100～180m2 合格者签发报告 总面积：150～300m2 诊断室：一间；有条件时诊断室：可分诊断1 、 诊诊断室：可分诊断1 诊断断2 ….设主任室，可设副主2 ….设主任室和副主任室（可设诊断组，技术组组技术室：组织处理、切片、任室 染色和药品存放等，至少技术室：组织处理、切片、长） 两间，并具有良好的通风染色、药品储存、免疫组化技术室：组织处理、切片、设备 的通风等设施 及其它新技术等，至少三个染色、药品储存、免疫组备 通风、热水器等设施 四个房间，并具有良好的取材室：有自来水、良好取材室：有自来水、良好房间，并具有良好的通风设化及其它新技术等，至少资料室：申请单、蜡块、取材室：有自来水、良好的通风、降温设备 科室用房 施

切片存放厨 厨和标本存放厨 尸体解剖室：一间 标本存放室：有分隔存放资料室：申请单、蜡块、切的排风、降温设备、热水片存放厨等，具良好的通风器等设施 设备 资料室：申请单、蜡块、标本存放室：有大标本储存切片存放厨或活动式档案缸、分隔存放厨和标本存放柜，具良好的通风设备 厨，具良好的通风设备 同时应配有淋浴室 教学和学术活动室：一间 标本存放室：有大标本储存放厨，具良好的通风设备 独立尸体解剖室：1～2间和教学观摩条件；同时应配有淋浴室 教学和学术活动室：2间 取材室：巨检台、冷热水、取材室：巨检台、冷热水、取材室：巨检台、冷热水、独立尸体解剖室：一～二间；存缸、分隔存放厨和标本基 排风器、污水处理、消毒排风器、污水处理、消毒设排风器、污水处理、消毒设备、空调，1个房间 备、空调，1个房间 设备、空调，1个以上房间 本 技术室：高质量石蜡切片技术室：高质量石蜡切片机、技术室：高质量石蜡切片机、冷冻切片机或快速组冷冻切片机、全自动（封闭）机、冷冻切片机、全自动设 织处理仪、脱水机、一次脱水机、一次性刀架刀片或（封闭）脱水机、包埋机、性刀片或磨刀机、恒温磨刀机、恒温箱、烤箱、冰染色机、一次性刀架刀片、箱、烤箱、冰箱、离心机箱、离心机（最好为细胞离恒温箱、烤箱、冰箱、离16

等，并具有排毒、排气、心机），可配染色机等，并具心机和细胞离心机。可有消毒设备及空调，1～3个有排毒、排气、消毒设备及免疫组化染色机，科研设房间 空调，需2～3个房间 备等，并具有排毒、排气、资料及标本室：放置资料资料及标本室：放置资料及消毒设备及空调，需3～4及标本存放厨，1个以上标本存放厨，需2个以上房个房间 房间 间 资料及标本室：放置资料诊断室：诊断医师每人一诊断室：诊断医师每人一台及标本存放厨，可用轨道台带光源的双筒显微镜。带光源的双筒显微镜。科室储存柜，需3个以上房间 科室可配置电脑图文报可配置多头示教镜——多人诊断室：诊断医师每人一告系统及图像传输设备，共览显微镜及显微摄像设台高质量带光源的双筒显1～2个房间 台、器械、消毒设施 备。同时应有高质量的电脑微镜。科室应配置多头示备，需2～3个房间 器械、消毒及淋浴设施 及显微摄像设备。同时应系统及图像传输设备，需3～4个房间 尸检室：有必要的解剖台、器械、消毒及淋浴设施 常规石蜡切片（1000例/常规石蜡切片（2000例/年，常规石蜡切片（3000例/年，以上） 开展 上） 和工 以上） 作量 特殊染色≥5种 免疫组化≥10种 新生儿尸检等 以上） 年，以上） 冷冻切片（50例/年，以冷冻切片（100例/年，以上） 冷冻切片（200例/年，以细胞学检查（800例/年，以上） 细胞学检查（1000例/年，以上） 特殊染色≥15种 免疫组化≥30种 科研及其它新技术 小儿及成人尸检 特殊染色≥10种 免疫组化≥20种 科研及其它新技术 小儿及成人尸检 项目 细胞学检查（400例/年，上） 尸检室：有必要的解剖图文报告系统及图像传输设教镜——多人共览显微镜尸检室：有必要的解剖台、有高质量的电脑图文报告第三章 病理科工作程序规范化及质量控制细则

一、送检标本的签收及质量控制

病理检查申请单是临床科室向病理科送达的特殊形式的会诊单，是病理医师作出病理诊断必备的临床文字资料，是具有法律意义的文书档案。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关各项，签名要清楚。病理科登记人员在接收标本时，为进行第一次核实，必须仔细检查送检标本和申请单上所填写的内容，合格后才可签收；并按标本的类型进行分类编号，登记。活检类标本包括：外科手术切除标本、内窥镜标本（胃黏膜，肠黏膜，支气管

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黏膜和子宫颈钳取的组织等）、穿刺标本（肝穿标本和肾穿标本等）。细胞学类标本包括：细针穿刺涂片、胸腹水等体液标本、痰、宫颈刮片等。为了查找方便可在活检标本编号前冠以“B”字母（Biopsy）；在细胞学标本编号前冠以“C”字母（Cytology）；在尸检标本编号前冠以“A”字母（Autopsy）。活检组织标本和细胞学标本可按年份编排，如B990001和C990001；也可用连续编号（流水编号）如B0001和C0001。尸检可用连续编号（流水编号）。动物实验标本一般临时编号。编号后按登记本所列项目进行登记，将标本按顺序放在规定的地方，以备检查，不得遗失。病理申请单凡有下列1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。

1. 标本是否放入容器内。有否存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。

2. 容器中是否有杂物。容器上是否贴有标签。

3. 固定液量是否充足。有否标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。

4. 固定液用10%中性福尔马林溶液，（10%中性福尔马林溶液可由药房配制，各临床科领用即可）。

5. 申请单是否清洁。填写是否完整，有否重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。

6. 申请单填写内容是否与标本相符，字迹是否工整。 7. 核实无误后，进行编号、登记或用微机录入。

8. 大标本，可在不影响主要病灶的情况下测量、描述并剖开固定，并适当添加固定液，继续固定。

二、组织取材程序及质量控制

各种脏器有其独特的大体结构，各种疾病又有其各自的特点。即使同一种疾病，在不同的病例亦可有不同的发病部位、肉眼形态及发展阶段。因此，在肉眼检查各种脏器的各种病变时，既要有规范的常规检查方法，又要有按照不同情况决定检查方法的灵活性。总的原则如下：

标本的大体检查及取材应按编号顺序进行，检查前应阅读申请单上各项主要内容，注意临床医生有无特殊要求。然后取出全部标本进行核对，发现问题及时解决，必要时请临床医师前来辨认标本，确认无误后再进行检查、取材（有色标本瓶应仔细查看，防止小块标本遗留在瓶内）。

肉眼检查的一般原则可概括为看、触、切、取。较详细地描写标本大小、形状，表面和切面的颜色、硬度、病变部位、大小、形状、特点和周围组织的关系等。某些器官如甲状腺、肾上腺、脾脏及某些肿瘤等要称其重量。先描写主要病变、后描写次要病变。必要时绘图说明。剖检标本时，应注意暴露标本的最大面积，以便全面检查，并应保留其特点，（三级以上医院）以备作为教学和科研之用。

具体要求如下：

1. 大体标本取材，应有2人参加。记录者（一般为技术人员）应详细记录取材者的

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口头描述，负责宣读申请单。尤其要告诉取材者标本的件数、临床的特殊要求，并对取材者放置的小号码进行监督。取材者应在听宣读时，对标本容器上的编号、姓名及标本数量作第二次核实，如发现问题，待与临床医师联系、认定后再取材。

2. 小件标本应每块均取材制做切片，可能时每块保存一部分，以备重复检查之用；若标本太小，如窥镜咬检标本，应全部取材，点染伊红并用软纸包裹，以防遗失。

3. 肿瘤尤其是恶性肿瘤标本，除了在肿瘤部位取组织块之外，还要在被手术切除的断端及病变边缘（肿瘤与周围组织交界处）等部位取组织块进行检查。局部淋巴结必须逐个进行切片检查，以便明确肿瘤侵犯范围和转移率的情况。（可参考第七章）

4. 组织块取材厚度 以不超过3mm为宜，且要平整，并须注明其形状、数目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情况，应向技术人员交代清楚，或共同处理。

5. 在标本取材时，每一例标本取好之后，剩余的标本，应放回原送检容器中妥善保存，直到发出病理报告之后2周无问题再行处理。

6. 每一例标本取好之后都应附上标本来源号，不同号码的标本，必须分别放于不同的脱水盒中，记录块数，特点及制片时注意事项，要认真与申请单核对，防止张冠李戴，然后放入脱水机中脱水。用特殊固定液固定的标本，制片时需特别处理时应向技术人员交代清楚。骨组织和需钙化的组织应进行脱钙处理。

7. 有下列情况之一者，应编写小序号号码并与相应的组织块放在一起，切勿放错：①一位病员被送一件以上的标本。②申请单中注明有特殊标记的标本。③一个大标本多处取材。④根治术标本的基部及切缘，找出或送检的淋巴结。⑤补充取材。

8. 每件标本取材后，应用流水冲洗，纱布擦试取材台及用具，必须清理干净后再取下一例标本，防止标本间的组织碎屑污染，造成误诊。取材结束后，病理医师应向技术人员当面交付组织块；技术人员点清块数，取材者和记录者应分别在记录单的适当位置签名。技术人员检查病理医师为技术室所提供的材料是否合格：组织块数的确认、标本大小、厚度（取材块一般要求在2.0cm×2.0cm×0.3cm以下）、脱钙情况、特殊固定等，清点后接收——交接班。

9. 所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高温消毒），工作台面和取材板可用0.2～0.4%过氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外线对取材室进行空气和物体表面消毒。室内用紫外线消毒时应清洁、干燥，温度不低于20℃，相对湿度不超过50%。照射剂量不应低于90000微瓦秒/cm2, 一般照射20～30分钟。 三、组织处理、包埋程序及质量控制

组织固定、脱水、透明、浸蜡直至包埋，是制作优质切片的关键过程。该过程也称为组织处理。一旦组织处理有欠缺，往往导致无法挽回的后果。

固定后的组织不能直接用蜡渗透，首先要脱去组织中的水分。通常经过一系列的梯度乙醇脱水，如80%→95%→100%。 第一步也可使用乙醇和福尔马林混合液。也可以用其它脱水剂。丙酮脱水非常快，但容易燃烧，为了安全，只有在手工处理组织时可少量使用。大多数脱水剂不能与石蜡直接相溶，所以脱水后必须再经过透明剂作用，才能对组织进行浸蜡。最后用石蜡包埋组织块。

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透明剂即可以与脱水剂相溶又能和石蜡相溶。透明剂是脱水和浸蜡的媒介剂，在组织处理中起着桥梁作用，当组织被透明剂浸透后，组织呈透明状态。透明剂作用于组织的过程，称为组织透明。最常用的透明剂是二甲苯。甲苯的作用非常好，组织中剩余少量水分也能使组织透明，但价格比二甲苯贵的多。使用氯仿透明对人的健康有危害。水杨酸甲脂也可以用于组织透明，但很少使用，主要是价格太贵。

组织经过二甲苯透明后，浸泡在熔化的石蜡中，组织浸蜡一般要通过2～3个蜡缸（蜡1、 蜡2、 蜡 3），最终以石蜡替换出组织中的透明剂。石蜡的熔点一般为56～58℃，浸蜡的温度通常比蜡的熔点高2℃左右。

上述组织处理过程一般由脱水机自动处理（也可手工操作）。组织在脱水机中从一个缸内移到另一个缸内，从一种试剂移到另一种试剂中，完全按照预先设置的时间和温度程序自动完成。高档的脱水机是由电脑控制，对试剂的密闭效果好，具有真空和加热功能，使组织的处理更加完善。

组织处理的质量控制：

1. 组织的处理时间，视组织的性质和组织块的大小而有所不同。致密的组织、富含脂肪或纤维组织，处理所需的时间要比结构细腻、细胞成分多的组织长。最好能根据组织的性质和大小分类，分批进行处理，以便于掌握时间，保证质量。

2. 较细小的组织，例如内窥镜钳取标本，穿刺标本，应与较大的组织块分别进行处理。小组织滤纸包裹或者装入专用的网状脱水盒内，以免遗失。

3. 组织处理所用的各种试剂，可根据工作量的大小，试剂消耗情况定时更换新液。一般情况下一月更换一次。

使用脱水机的参考程序：

程序一：下午下班前运行脱水机。第二天上午8时开始包埋。 时间 试剂 17:00 运行

1 17:45 出 10％中性福尔马林溶液 2 18:30 出 10％中性福尔马林溶液 3 20:00 出 80%乙醇 4 21:00 出 90%乙醇 5 23:00 出 95%乙醇 6 24:00 出 95%乙醇 7 1:30 出 100%乙醇 8 3:00 出 100%乙醇 9 3:30 出 二甲苯 10 4:00 出 二甲苯 11 5:30 出 石蜡（54℃）

12 8:00 出 石蜡（58℃） （蜡缸温度62℃）

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程序二：

时间 试剂 16：00运行

1 16:45 出 10％中性福尔马林溶液 2 17:30 出 10％中性福尔马林溶液 3 18:00 出 80%乙醇 4 19:30 出 90%乙醇 5 22:00 出 95%乙醇 6 22:30 出 95%乙醇 7 0:30 出 无水乙醇 8 2:30 出 无水乙醇 9 3:00 出 二甲苯 10 3:30 出 二甲苯 11 4:30 出 石蜡 (58℃) 12 5:30 出 石蜡(58℃) 13 7:30 出 石蜡 (58℃)

上述脱水、浸蜡及时间控制程序是经过长期的实际工作总结，并适合免疫组化的质量要求，一年四季的温度、湿度变化等编制而成的。其中考虑到每种化学试剂的具体作用，特性和取材类型，在实际的工作应用中其效果，原则上满意，可以保证常规切片的质量。如今后有工作人员需要对上述脱水、浸蜡时间程序改动，除了要考虑到上述因素之外，先提交申请，申明改动的理由及改进原理，经科主任批准后，可以开始批量试验。在新程序不成熟以前，不准日常工作应用！待批量结果实验以后，经全科工作人员对此进行评估，决定应用与否。如违背此规定，擅自改动者，为第一责任人，出现差错者应受相应的处分。

工作中自动脱水机使用时的注意事项：

1. 按脱水、透明、浸蜡顺序设置试剂缸，缸的位置要准确，使标本挂篮升降转换时准确落入下一级缸内 。

2. 保持各试剂缸内的试剂液面有足够的高度，以使组织全部侵入液体内。 3. 按设计好的组织处理时间表，调定时间控制装置。 4. 调定浸蜡缸温度，一般要高出所用石蜡熔点温度2℃左右。

5. 将盛有组织块的挂篮挂于升降架的挂钩上，使之落入第一个脱水缸内，启动机器后开始计时运转。

6. 当完成最后一道程序后，应及时取出标本进行包埋（必要时随手关机）。 组织包埋程序

1. 包埋剂及其使用范围：用于组织包埋的材料有石蜡、碳蜡、火棉胶和各种塑料（甲基丙烯酸甲酯，环氧树脂，Epon等）。石蜡是最常用的组织包埋剂。甲基丙烯酸甲酯的硬度很强，多用于未脱钙骨组织的包埋。环氧树脂和甲基丙烯酸甲酯同样需要更复杂的包埋处理过程。Epon主要用于电镜组织的包埋。碳蜡包埋的主要优点是不经过脱水与透明处理，

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故组织块收缩较少，所以特别适用于脂肪及类脂的制片。火棉胶主要用于大块组织和眼球的包埋，对研究神经组织和眼球等有一定的帮助。塑料包埋需要特殊试剂脱水和透明，全过程必须手工操作。塑料包埋多用于骨髓穿刺，肾穿刺和肝穿刺等小块组织的包埋。石蜡包埋是一种常规包埋法，组织从脱水机中取出后仍在脱水盒内，必须人工将组织从脱水盒中取出来，然后放进包埋框里排列整齐，调整好方位，再灌满（62℃）熔化的石蜡。

2. 包埋步骤：

（1）包埋时的用蜡需预先熔化，充分沉淀后使用。

（2）将熔蜡注入蜡模内，将镊子在酒精灯上加温，夹持浸好蜡的组织块，选择好包埋面，将其朝下埋入熔蜡内，用镊子轻轻按压，使组织在蜡中并紧贴蜡模底部。随即将组织块号码签嵌入熔蜡的一侧。

（3）待熔蜡表面凝固后，可投入流水中、放进冰箱冷冻室或包埋机冷台上促凝。 （4）待蜡完全凝固后脱模，并把蜡块四周适当修切。组织周围应留有1~2mm的蜡边。提倡使用石蜡包埋机，质量更好！

3. 包埋面的选择：

（1）一般情况下以组织最大面为包埋面。 （2）管状结构的组织以横切面为包埋面。

（3）皮肤组织或有表层上皮的组织，包埋面应垂直于上皮表面。

（4）带有病变特点的组织，或者对包埋面有特别要求的组织应按预先标记的包埋。 组织处理、包埋程序的质量控制：

1. 取材后对固定不充分的组织，应补充固定（固定时间：大标本固定时间不得少于18小时；小标本不得少于6小时。固定液必须定时更换（标本固定时间过长者，应流水冲洗）；有条件的单位应将大、小标本分开固定、脱水。

2. 固定、脱水温度不得高于37℃。

3. 试剂必须定时更换。（详见试剂的配制及更换）。 4. 包埋用石蜡必须定期过滤，蜡温应控制在62℃左右。

5. 包埋时应严格分块包埋，并同时包入相应的小号，切勿包错。不得将来历不明的碎组织块任意包入，以防污染。

6. 组织包埋完成后必须进行清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。 四、 组织切片程序及质量控制

石蜡切片程序：

组织包埋后必须切成薄片，再贴到载玻片上。需使用的设备：切片机、切片刀、水浴锅或捞烤片机等。切片机多为轮转式，也有滑动式石蜡切片机。切片机的寿命一般都比较长。切片刀有随机配备的厚金属刀和一次性的刀架、刀片。前者允许用户多次的磨用，但价格比较贵。提倡使用高档切片机和一次性刀架、刀片，工作质量更好！（塑料包埋块用玻璃刀和钻石刀切片，玻璃刀可以切大约1μm厚度的切片）。组织切片是一门精细的技术，需要花费一定的时间练习，才能熟练掌握这门技术。磨刀是组织切片技术中的一部分，刀磨的快才能切得好，才能出效率。刀不快时切片会发生卷起，皱缩，或切片不能形成蜡带。

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磨刀机每5秒钟翻刀一次，磨40分钟为好（因每个单位用刀情况不一样，可以摸索一个磨刀时间）。磨刀时要盖好磨刀机的上盖，不让灰尘落到磨盘上。研磨膏不要经常更换，研磨膏不足时可以加一些与原来粒度一样的研磨膏。如果发现磨刀时切片刀出现一些新豁口，或用手指在磨盘上蘸一点研磨膏两个手指研磨感到研磨膏内有沙粒时，磨盘应清洗，研磨膏须更换。磨盘与切片刀的角度不能经常改变！最好不变动！

石蜡切片质量控制：

1. 切片前首先装好切片刀，把刀牢牢固定，否则，切片中就会发生许多人为现象。（最常见的人为现象是波纹，厚薄不均等）。

2. 蜡块装到切片机的蜡块夹上，夹持要平稳牢固。调整好蜡块的方位，不能偏斜，刀刃与蜡块的上、下缘平行。切片刀与蜡块的平面之间应保持一定的角度（清除角），一般为3～8度，以免刀刃面将组织刮坏。

3. 修蜡块时要循序渐进，力争修出最大面，又要防止小组织被修坏、修光。 4. 切片时连续转动手轮，用力要平稳、均匀。常规切片厚3～5μm。

5. 切下的蜡片相连成带状。待蜡带切至一定长度时，右手用镊子夹住蜡片末端，左手持毛笔轻轻将蜡带的另一端与切片刀拨离。

6. 将蜡片较光滑的一面朝下置于温水中（通常捞片水温在42℃左右），并用镊子帮助展开，去除皱纹后，选择完整、无划痕、厚薄均匀的蜡片，附贴到载玻片上。

7. 附贴时，务使蜡片与玻片之间无气泡。玻片一端应留有1/3的位置贴号码标签用。将蜡片附贴在另外2/3的中心位置。

8. 切片放入62℃烤箱中约30～60分钟烤片，以免发生脱片。为了防止脱片可以选用涂甘油蛋清片和挂胶片。比较常用的挂胶片有明胶片，APES胶片和多聚赖氨酸胶片等，免疫组化染色尤需要使用胶片。

冷冻切片程序:

在手术过程中，外科大夫为了明确手术切除标本的性质及病变。通常送新鲜组织做冷冻切片病理检查，由病理医师在短时间内（一般30分钟左右）做出病理诊断。外科医生根据病理诊断，决定手术切除范围。冷冻切片需要一台具有冷冻功能的切片机。常用冷冻切片机有以下几种类型：①恒冷式冷冻切片机，切片机装在恒冷柜内，恒冷柜内的温度大约-20～-30℃。②二氧化碳冷冻切片机和③半导体冷冻切片机，该机在冬春秋季一般应用还可以，只是在炎热的夏天受气温的影响，很难切出高质量的切片。只有在房间内按装一台功率略大一点的空调，气温高的问题可以得到一定的解决。（二级医院，无冰冻切片机者，可以使用“超声波快速组织处理仪”做快速石蜡切片诊断，代替冷冻，一般50分钟左右可以出报告）。

冷冻切片质量控制：

1. 选取适当的新鲜组织块，放在冷冻托上，放入冷冻切片机中冻透。 2. 修块、切片。冷冻切片通常厚6～8μm并把切片贴于载玻片上。 3. 在酒精灯上轻烤片刻，放入固定液中2分钟。

4. 然后快速HE染色（可在酒精灯上加热进行，以缩短时间）。

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5. 封片、贴标签后，送诊断室（20分钟之内完成）。 HE染色程序及注意事项：

1. 组织经过石蜡包埋切片后，因含蜡的切片无法进行染色，必须反向脱去切片上组织中的蜡，让水溶性染料渗入切片中。所以在染色前必须用二甲苯或替换剂进行彻底脱蜡，然后用乙醇洗，最后再用水洗。即组织切片→二甲苯→乙醇（无水乙醇，95%......50% ）→水。人们通常把这个过程叫做切片脱蜡至水。

2. 含有升汞的固定液固定的组织切片，在脱蜡后须用0.5%碘酒精处理5~15分钟，去除切片内的汞盐沉淀。水洗后用5%硫代硫酸钠水溶液处理2~5分钟脱去碘色，再经流水充分水洗。

3. 固定在福尔马林液中时间较久的组织，易产生黑褐色结晶状色素，影响切片染色结果。故含此色素的切片，在脱蜡水化后，可用下列方法去除该色素。

a) 氨水－双氧水浸泡法：将切片浸入氨水－双氧水溶液（3%双氧水25ml，加浓氨水1~2滴），1~2小时后充分水洗。

b) 氨水酒精浸泡法：将切片浸入氨水酒精溶液（75%酒精100ml加浓氨水0.5ml）中，半小时后充分水洗。

c) 碱酒精浸泡法：将切片浸入碱酒精液（75%酒精100ml加1%氢氧化钠1ml）中，10分钟后充分水洗。

4. 染色注意事项：

a) 配制染液和其他溶液时，要根据需要和染液的保存期限决定配制数量。

b) 需要保存再用的染液和试剂，必须贴上标签，注明名称、浓度、配制日期和用处等，妥善存放。经常使用的染液和试剂要经常过滤或更换新液。

c) 染色器皿须洗涤干净。必要时用酸洗液处理。将玻璃器皿浸泡于酸洗液中半天至1天，自来水冲洗数小时，再用洗涤剂刷洗，自来水冲洗数小时，蒸馏水冲洗后备用。（酸洗液配制：重铬酸钾300g，硫酸300ml，蒸馏水（可用自来水）3000ml。先将重铬酸钾溶解在蒸馏水中，徐徐加入硫酸。注意：加酸时必须缓慢！并用玻璃棒不停地搅拌！）

d) 盖玻片使用前清洁处理，方法为：(a).自来水冲洗一遍。(b).逐片放入酸洗液内浸泡数小时。(c).自来水流水冲洗数小时。(d).95%酒精浸泡1小时以上，擦净备用。

染色是利用染料的不同作用，使组织与染料以不同方式进行结合。常规染色是苏木精和伊红染色（简称HE染色）。特殊染色是根据诊断的需要对组织中的某些成分进行非常规的染色。冷冻切片也用HE染色。少量或单个冷冻切片时手工操作比较方便。冷冻切片染染色要求在短时间（10～15分钟）内完成，在保证质量的前提下!! 越快越好。

切片质量控制：

1. 诊断人员在接到当日切片并验收后，检查、核实所制作的组织学切片的数量及质量，在技术室送片记录本或工作流程单上签字。如发现切片数与取材数不符，应及时与技术人员联系，进行核查。对当天质量不好的切片做记录，指明技术上存在的缺陷，并于当天交技术室。

2. 技术室收到切片质量记录，要求在24小时内答复，并立即纠正原不足之处。另外，

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科内质量管理小组按分工，每月按时间顺序复查切片一次，查出问题要采取适当措施于以纠正，并注意落实情况。

3. 切片是技术含量很高的步骤，同一蜡块，用同一台切片机，同一把刀，不同的操作者会切出不同质量的片子。所以要求：切片刀必须锋利；切片厚度3～5μm，切片完整，无污染，无皱褶，无刀痕。组织片应贴附在标签外，剩余玻片的中间。

4. 胃镜、纤维支气管镜、穿刺等小活检组织切片须作连续性切片，数量不得少于6张（6～20张）。

5. 切片、捞片时应严格分块完成，切忌在水面上残留上一块的碎片，以杜绝污染。 6. 贴（裱）片时，必须注意蜡块编号与载玻片上的编号完全一致，杜绝错误。 7. 切好的白片要进行烤片化蜡。烤片温度应在60～62℃左右，时间不能少于20分钟。 8. 染色必须按程序操作，染色试剂必须及时过虑或更换。HE染色适中，核、浆分化对比清晰，避免过红或过蓝（注意防止苏木素渣子和伊红碎片出现）。

9. 切片封固前必须经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。不得用温箱烤干或电吹风吹得过分干燥，再封片。

10. 盖玻片使用前必须清洗。（真空包装除外）。封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。 11. 标签贴于玻片一侧，编号字迹必须清楚、整齐，且不易褪色，有条件者尽量采用打印（即不干胶标签）。

12. 染好切片后贴标签时，编号要与玻片编号一致，杜绝错误。

13. 制片工作一般应在12～24小时内完成。切片完成后交付医师时，必须按照记录当面清点（可实行交接班签字手续 ）。

镜下观察切片质量控制：

1. 切片内有明显污染组织，应与技术人员联系，并共同检查、处理。

2. 切片内容与送检组织不符，应分别与技术人员和取材者联系，必要时要与送检科室联系。

3. 切片或染色质量差，应与技术人员联系，提醒改进工作，必要时重新制片。 4. 为充分观察病变需做深切、连续切、特染、免疫组化等，应在申请单备注栏或工作流程单上写出意见、项目并签名，交付技术室有关人员。

5. 实行初、中、高三级医师阅片把关责任制，逐级复查，避免差错及误、漏诊。 五、 病理细胞学检查质量控制

1. 细胞学检查是病理诊断最简便的方法。采取人体体表、体腔及深部脏器组织的脱落物、分泌物、表面附着物或穿刺物进行涂片、染色，观察其中的细胞形态，查找癌细胞并做出病理诊断，统称细胞学检查。

2. 痰查癌细胞：须采用深部新鲜痰。病人晨起，弃去第一口痰，漱口后留取深部咳出的痰，放在不易干燥、表浅容器中送检。一般要连续送3天，确定阳性或阴性。胸腹水、尿等，取材后应立即送检，量不得少于10ml。子宫颈刮片、穿刺涂片和支气管刷片等，要涂匀地涂于载玻片一端，占2/3的面积，但不可反复涂搓，以防细胞变形，影响诊断。片涂好后，须立即固定（可用95%的酒精固定）或即刻送病理科，否则影响染色及诊断。

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3. 病理科接到痰标本要立即涂片，挑选含血丝处或灰白点状处，要多涂一些，增加信息量，一般涂两张片，涂好立即固定；体液标本要立即高速、定时离心，用浮膜和沉渣涂片，涂2～4张片，凉到无液体流动时，即可固定，涂片太干影响染色及诊断；临床已经涂好的片，要立即补充固定。细胞学涂片，可每半天集中染一次，即12～24小时出报告。提倡即送即染，及时出报告。（有条件的可开展50ml大离心管离心，有意义的病例进行细胞包埋切片及特染或免疫组化染色）。

细胞学病理诊断准确率低于活检和冷冻诊断准确率，一般在80～95%之间（由于细胞学诊断准确率低和误诊率相对较高，因此一般不作为恶性肿瘤手术方案的依据）。细胞涂片检出的阳性率，取决于送检标本的内容、标本类型以及选材、染色和看片等多方面的因素。肺门的（中心型）肺癌，痰检出的阳性率可达85%，而周围型肺癌，痰检出的阳性率只有30～50%；食管癌拉网阳性检出率90%；子宫颈癌刮片阳性检出率可达95%以上等。细胞病理有10%～30%的阴性率，即漏诊率；1%～3%的假阳性率，即误诊率。所以要求病理工作者看细胞学涂片，一要全面，二要仔细，三要经过一定的培训。在不能独立确定诊断时，要请上级医师复诊，也可在科内讨论。 六、资料归档质量控制

1. 医师在诊断工作结束后，资料交付档案室或技术室时，必须当面清点，并作记录及签名。

2. 所有送检申请单及玻片资料（细胞学检查、冰冻切片、常规切片、会诊切片等）均必须进行登记，及时清点，分类、归档。

3. 文字资料按年份和顺序装订成册，上架或入柜。

4. 如用计算机管理的，必须有资料备份（以光盘刻录或硬盘储存为佳）。 5. 切片必须晾干或烘干后，才能归档。归档切片应按顺序排列。 6. 蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜。

7. 归档蜡块应按序排列，编号标签应朝上，以利查找。 8. 各种档案柜外面应写明年份和编号，以利查找。 七、试剂配制及更换质量控制

1. 更换、配制试剂必须详细登记。

2. 各种染料试剂应选用化学纯以上的级别。

3. 配好的试剂应盛于磨口瓶内，避光试剂必须用棕色瓶，需冷藏试剂应放置于冰箱内备用。

4. 瓶签上应标明试剂名称，浓度和配制时间。

5. 各类试剂应进行定期更换，更换的时间应根据标本的多少进行量化。

6. 废弃试剂建议由专业公司回收。目前应排入具有污水处理功能的下水道，不得直接排入雨水管中。

八、病理科日常诊断工作及程序:

病理报告单的设计

1. 患者姓名、性别、年龄/出生年 月 日、民族、科别、住院号、床号，随访通讯地

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址、固定电话和联系人，经治医师签名。

2. 报告单右上角显著位置注明病理编号和既往病理编号。 3. 送检标本类别、取材部位、临床诊断应设在报告单上部。 4. 中部是病理诊断。

5. 本科室的名称、地址、电话号码等也应注明在报告单下方（可注明：接到报告后如有问题，请在2日内与病理报告医师联系）。

6. 纸张大小应选用国际通用的A4纸。(参考：病理科常用表格) 病理报告单的填写

1. 报告单应包括大体描写（尤其大标本），大体描写应注明特殊病变的组织分布。 2. 必要时添加大体及组织学拍照、摄像（用计算机病理图像分析仪，打彩色多媒体图文报告更好）。

3. 当收到切片、蜡块或组织来自其他病理科的会诊时，应注明切片、蜡块的数目及委托医院的名称。

显微镜下诊断描述

1. 诊断医师认为恰当时，应做镜下形态记录。但并不是每份报告都必须有镜下描述。 2. 对所有肿瘤进行分型，分级，并注明采用的分级标准名称、肿瘤浸润深度、血管、神经是否受侵、淋巴结转移、肿瘤大小、位置、类型及切缘的情况等。

3. 对特殊染色或（和）免疫组化染色注明中英文对照名称、结果和意义。 石蜡切片诊断

1. 诊断过程一般由两位以上医师承担，一位称为初诊医师（主治医师以下），另一位称为复诊医师（主治医师以上），疑难病理再经上级医师复查。先由初诊医师做出初步诊断，后由复诊医师确诊，既实行三级医师检诊和双签字制度。

2. 报告中表明取材的组织（器官）部位、方法。 3. 病理诊断应醒目。

4. 在病理学报告中，适当时可引用文献。 冷冻切片诊断

1. 冷冻切片病理诊断是高技术、高风险、高难度的一个项目，它是临床病理实践中最重要、最难的一项工作。

2. 它需要病理医师具有丰富的经验及临床和病理学知识。

3. 但有时送检的冷冻标本因证据不足，病理医师不能做出诊断，当出现这种情况时，病理医师可以坦然地陈述这一事实。

4. 如遇到病变处于交界性或称“灰色病变”时，不能做出确切诊断，不要勉强，允许延缓报告，等待石蜡切片再确诊。

5. 对于冷冻切片，病理医师应该特别慎重。有条件的单位，最好由两位以上高年资医师担任该项诊断工作，必要时请上级医师或外院专家会诊。

6. 各器官的冷冻切片适应症和局限性各有不同，确实诊断不清时，须请外科医师关闭切口，等待石蜡切片结果。千万不能勉强诊断，以免发生事故。

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7. 冷冻切片诊断有三个重要的目的:

（1）证明某种病变的存在和其性质（尤其对是否为恶性肿瘤的确定）。 （2）手术断端、边缘的状况及有否癌浸润或转移。

（3）确定切除的标本内是否含有能够做出诊断的组织，或确定是否含某种组织等。 病理诊断报告的其他注意事项

1. 在病理报告时，尽可能将特殊检查结果（免疫组化、特殊染色、电镜、受体及数据等）合并到一个报告中。

2. 科内会诊可记录到病理报告中。

3. 当有外院医师参与会诊时，请其签字并签署会诊意见。

4. 如果诊断医师和复诊医师认为对病人有益，可以在病理报告中提出建议进行其他检查或外出会诊。

5. 病理报告应包括标本收到日期和最后报告日期。 九、病理诊断报告质量控制

1. 病理诊断报告是经病理科各级人员共同努力，按工作流程对送检标本作出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真，书写字迹应清楚，尤其关键性字如；癌、瘤、阴性、阳性等，不得潦草或杜撰简化字。微机打印的图文报告，也应杜绝错白字。报告文字不得涂改。报告发出前，应由初诊、复诊医师分别签字（不可以盖章代替签字）。

2. 病理工作人员一律不得应有关人员要求出具假的诊断报告或已签名的空白报告单。原报告单如果遗失，经病理科负责人同意后方可以注明“抄件”、“补发”字样形式补发。

3. 通常情况下常规病理诊断报告应在接到标本之日起3～5工作日发出（节假日除外）。组织较小，又急于治疗的病例，如内窥镜咬检、宫内膜诊刮标本等情况，可以做快速石蜡切片，提早出诊断报告。凡因补取材、深切、特染、做免疫组化、脱钙、延长固定（如结核病标本等）或会诊而不能如期发出报告时，应口头通知临床科室或发出“迟发病理诊断通知单”，说明迟发原因。

4. 病理诊断报告应由病理科人员送达相应病房、护理站，收到人应签字；门诊标本可送交门诊部或相应科室门诊，收到人签字。注明“自取”的报告，由送检人到病理科取。

5. 病理诊断报告发出前，应及时将诊断结果登记在登记本上。 十、病理性尸体检查质量控制

1. 有下列情况之一者，应争取进行尸检：①主要疾病诊断不明。②直接死因不明。③疑有烈性传染病、职业性或集体中毒死亡之可能。④死者生前有遗嘱捐献遗体或家属自愿将死者遗体提交做医学研究者。⑤有科学研究价值者。

2. 一般尸检凡有条件的病理科即可实施；涉及到医学纠纷、烈性传染病和有法律问题者，由相关行政机构指定病理科实施（有委托书或批文——资质）。

3. 病理尸检申请单，由负责死者治疗的主治医师以上人员或直系亲属填写，其中系统解剖或局部解剖栏必须填写明确，对拟检查脏器及处理方式亦应填写明白；对新生儿（含围产儿）尸检后的尸体处理方式，应明确写出，经科主任同意并分别签字。

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4. 死者家属可阅读申请单，表示同意并亲笔签字或在“尸检知情同意书上签字”。 5. 病理科主任接到尸检申请单，核对上述程序是否完备。有下列情况之一者应拒绝尸检：①上述程序不完备。②死者家属对尸检范围及脏器取留持保留意见，从而影响尸检进行。③死亡超过48小时，尸体未经固定或速冻处理，致尸体自溶或腐败而影响尸检结果。④与病理性死亡无关的尸检。

6. 应由病理科主任根据尸检目的及内容，安排参与尸检的人员并做好准备。对应由执法人员参与的尸检，应由委托单位安排有关人员参加。尸检前，应向委托单位和死者家属说明以下问题，并形成文字协议，由三方签字认可或签署尸检知情同意书：①病理科只承担病理诊断任务，尸检结果可能发现主要疾病及直接死因。但也可能无阳性发现，或有病变但不能解释死因，病理科只能客观地作出描述与报告。②病理尸检诊断报告，只能交到申请或委托单位；涉及纠纷和烈性传染病的尸检报告，只交到执法部门或委托人。③尸检过程中必须取材，并留取组织或器官作为诊断及研究应用，尸检取出的器官及组织不归还。④病理科只负责尸检后遗体切口的缝合整理，（可有偿进行遗体整容）。⑤尸检后的遗体处理按有关方面的协议执行，病理科不参与。⑥尸检报告的发出时间一般是一个月。⑦注意有否要回避尸检现场的人员。

7. 尸检的注意事项：①尸体必须经临床医师或法医进行死亡鉴定，签署死亡证明方可尸检。②尸检应在尸检室或病理科认可的场所进行。剖验时死者直系亲属及无关人员不得进入现场。如确有教学价值，应征得死者家属同意后，方可同时进行教学。③尸检应在严肃认真气氛中进行，应有详细的文字记录，必要时现场拍照或摄像。以上资料只存档，凡涉及死者整体形象或面容的资料不得散布或公开。④尸检诊断报告不得涂改，由初验者和复验者双签字后，可加盖专门公章发出。⑤尸检报告发出后，进行登记和全部资料归档。一般尸检剩余组织或器官，在报告发出后3个月可统一处理。如涉及纠纷者，应保留至纠纷处理完2个月后清理。如事先有协议者，按协议处理。

第四章 病理科质量检查

临床病理科质量标准检查与评估方案（试行） 一、 科室结构—详第二章

1．收发室/送检处（接收标本、登记和发报告等） 2．巨检/取材室 3. 冷冻/快速石蜡切片室

4. 细胞学/肿瘤穿刺室（暂不作要求）

5. 技术室（技术室①脱水、透明、浸蜡。技术室②包埋、切片、染色、封片） 6. 特染和免疫组化室

7. 诊断室（诊断室①组织病理诊断室。诊断室②组织或细胞病理诊断室） 8. 病理读片/会诊室/业务学习室 9. 主任室及其它办公室

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10. 资料室（资料室①病理文字档案资料及信息资料。资料室②切片及蜡块资料） 11. 易燃易爆及有毒试剂储藏室

12. 尸检室及其附设用房（无尸检任务的医院，暂不作要求）

检查方法：现场察看。

验收评分办法：基本条件1项不具备扣2分；设施不完善1项扣1分。 二、 人员构成的基本标准

1． 人员结构包括：诊断医生，技术员。

2． 诊断医生应为医学院校毕业、经专业岗位培训一年以上，取得执业医师执照。 3． 技术员应经岗位培训半年以上。

（诊断医师学历、发报告医师资历——主治医师发报告和技术人员上岗证，待文件要求执行）

检查方法：查科室人员登记，经人事和医务部门了解人员结构、学历、资历，专业培训情况、行医执照和上岗证。

验收评分办法：结构不合理扣1分，无行医执照或未经专业培训上岗的扣2分。 三、 仪器设备 必备仪器设备：

1． 诊断医生每人必备优质显微镜一台（双目）。

2． 组织固定、脱水、浸蜡设备（脱水机或手工脱水器皿） 3. 包埋机，石蜡切片机，磨刀机或一次性刀片，捞烤片设备。 4. 染色设备（染色机或手工染色器皿等）。 5. 冷冻切片机或快速石蜡切片机。 6． 冰箱，烤箱，恒温箱等。

7． 尸检设备（没有尸检条件或尸检任务的不做要求）。 （必备设备要求保持功能良好；已老化、损坏的设备要及时更新） 可持续发展仪器设备：

1. 显微照相设备。

2. 图像分析、远程会诊及计算机网络工作站。 3. 多人共览显微镜。

4. 常规切片染色机，免疫组化染色机，封片机，打号机；PCR、染色体分析设备和原位杂交仪器等。

（可持续发展仪器设备，暂不作具体要求，但应逐年计划购置）

检查方法：实地查看，检查操作，仪器设备运转情况。

验收评分办法：如达不到标准酌情扣分（必备设备原则上缺一件扣1分）。

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四、组织固定、标本切检质量标准 （一）组织固定：

1. 组织标本常规固定液为10％中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的5～10倍。

2. 脏器标本或大标本需切开，固定12～24小时。 （二）标本切检：

1. 标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。 2. 巨检和取材必须由病理医师进行。

3. 医师观察描述标本要详细、确切。脏器、肿瘤标本，须将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置描述记录并尽量附图说明。记录人员向巨检医师报告申请单中临床情况、手术所见 、标本部位、数量和临床医师特殊要求等；并如实清楚的记录取材医师的口头描述（可试行录音记录）。

4. 切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本中的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。

5. 内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。

6. 多部位，多件标本要逐一取材。

7. 常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（4～6块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。

8. 取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。

9．取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。

10.

巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环

境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。

检查方法：测定标本固定液是否用10%中性佛马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。

验收评分办法：不合格固定液、液体量，每例扣3分，脏器标本未切开固定，每例扣1分；非诊断医生取材扣2分；其余各项不合格各扣1分。标本切检合格率达98%。 五、 蜡块质量标准

1． 组织块脱水透明好，无回缩。

2． 蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm ）；切出组织面积不低于90%。

3． 标签整齐牢固，编号字迹清楚。 4． 蜡块数量与取材相符。

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5． 切后封蜡。

检查方法：随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对。 验收评分办法：每项不合格扣1分。总合格率达98%。

六、 HE切片（包括冰冻切片）质量标准

1. 组织块位置适当1～3块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取材数一致。小组织（内镜咬检等）连续切片6片以上，排列整齐。

2. 切片薄（3～5μm），厚薄均匀。 3. 切片无刀痕、裂隙、颤痕。

4. 切片平坦，无皱褶、折叠；无切片时因刀不锋利而致的挤压和细胞舒展不良。 5. 切片无污染物。

6. 盖玻片大小适度（组织不外露）。封片无溢胶、无缺胶、无气泡。 7. 切片清洁透明度好。

8. 切片染色适度，细胞核与细胞质对比清晰，核染色质清晰。 9. 切片无松散，裱贴位置适当。

10. 切片整洁，标签端正粘贴牢固、编号清晰、字迹工整。

检查方法：随机抽查连续号切片50张以上与申请单核对，肉眼及显镜下检查各项内容。 验收评分办法：按《临床技术操作规范 病理学分册》6页扣分标准扣分 (1～9每一项满分均为10分):

1. 组织稍不完整：扣1～3分；不完整：扣4～10分；未达到规定面数：扣5分。 2. 切片厚（细胞重叠），影响诊断：扣6～10分；厚薄不均匀：扣3～5分。 3. 有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：扣5分。

4. 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各扣2分；有皱褶或折叠，影响诊断：各扣5分。 5. 有污染物：扣10分。

6. 有气泡：扣3分；胶液外溢：扣3分。

7. 透明度差：扣1～3分；组织结构模糊：扣5～7分。

8. 细胞核着色灰淡或过蓝：扣5分；红（细胞质）与蓝（细胞核）对比不清晰：扣5分。

9. 切片松散：扣5分；切片裱贴位置不当：扣5分。

10、切片不整洁：扣3分；标签粘贴不牢：扣3分；编号不清晰：扣4分。 切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）。 七、报告质量标准

1． 姓名，性别，年龄，送检、验收和报告日期等项目齐全。 2． 报告内容应写明送检材料种类或部位。

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3． 较大肿瘤或脏器标本应有大体描述及镜下病变要点描述。

4． 病理医师应全面、细致地阅片，诊断真实准确，用词规范，肿瘤要分型、恶性肿瘤要分级并说明侵犯、转移情况：切端/上下断端，引流淋巴结转移情况，术前放、 化疗反应情况及激素受体情况。

5． 报告书写精练、严谨、字迹清楚、规范，鼓励使用图文报告。避免错白字。 6． 冰冻切片，应由富有经验的主治医师以上的医生进行诊断，三级以上医院疑难病例要双签名。

7． 对于疑难病例、涉及到切除器官、截肢的重要病例应共同阅片诊断，体现三级检诊并双签名，必要时可进行报告前科内、外会诊，此类病例应占10%左右；单人科室应有院外会诊记录，所占比例为10%左右。

8. 医师、进修医师、实习医师阅片，应由主治以上医师复诊并签名，才能发报告。 9. 几位医师共同发的报告，要共同签名以示责任。

10.一般活检病例3～5个工作日、术中快速冰冻30分钟左右、一般会诊30分钟～1小时出报告。

11.Ⅰ类报告≥85％；Ⅱ类报告＜10％；Ⅲ类报告＜5％；Ⅳ类报告＜0.5％。

检查方法：随机抽查连续号100份以上申请单（及其报告），与切片核对。报告单及前2项可到病案室抽查20分以上报告。

验收评分办法：每缺一项或不合格扣1分。书写合格率≥95%。

诊断报告的基本类型：Ⅰ类：部位、名称、性质明确或基本明确的诊断。Ⅱ类：不能完全肯定名称、性质的疾病，可冠以“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。Ⅲ类：检材、切片显示的病变不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类诊断，只能进行病变形态描述。Ⅳ类：标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重受压（变型）、被烧灼、干涸等，无法做出诊断。

八、资料管理标准

1. 常规活检、术中冰冻、细胞学和尸检组织蜡块、切片、文字及电子资料必须由病理科妥善保管。存放在档案资料室，并建立归档、借还等管理制度。

2. 以上资料，门诊者保存期限为15年。住院者保存期限为30年。 3. 各种文字资料应定期装订成册，上架永久保存。

4. 未查见癌细胞的涂片，于诊断报告发出后保存2周（可以更长时间）；活检标本自签发病理学报告之日起保存2周以上；普通尸检标本自签发病理学报告之日起保存3月以上；涉及争议的尸检标本，按有关各方签署的协议办理。

5. 病理学资料的借用，参照病理科有关工作制度执行。

检查方法：现场察看。

验收评分办法：每一项不合格扣1分。

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九、院际间病理切片和报告的互认

1. 经质量评估，达到切片质量（见本文六款）的医院，卫生厅医政处定期予以公布，承认这些医院的病理切片进入互认院际范围（进入互认范围的医院，病理常规切片应允许患方借用）。首先在省级三级甲等医院推行，逐渐扩展到三级以下至二级医院病理科。

2. 进一步推行病理报告达到质量标准者（见本文七款）院际间互认；争取早日在我省实现病理切片和病理报告较大范围的互认。落实以病人为中心，减轻病人痛苦和经济负担，减少资源浪费，实现全省和谐医疗卫生。

十、病理科危险化学试剂管理制度

病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安 通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理

1. 有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围

2. 病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道

3. 未固定病理标本取材应在P2级实验室中进行，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备

4. 有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

5. 病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检

十一、病理科医疗废物和生物安全管理制度

根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》制定本制度。对医疗废物实施分类收集，集中暂存，统一交医疗废物处理中心处置。

1. 根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。

2. 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4. 废弃的毒性等化学制品及其相关废物的管理，在医院感染管理科指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5. 具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家有关规定完成消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

6. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理科废物、损伤性废物不得取出。

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十二、废弃有害液体统一回收制度与程序

1. 对工作中产生的废弃有害液体应立刻进行统一回收。

2. 确保永专用仪器处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。 3.将医疗废物置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标示的规定》的包装或者容器内。

4.医疗废物装用包装物、容器，应当有明显的警示标示和警示说明。

5.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查、确保无破损、

渗漏和其他缺陷。

6.建立医疗废物的暂时储存设施、设备并定期进行消毒和清洁

7.对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量，交接时间及交接人员、处理方式。

8.有意愿指定的回收人员定期到病理科回收，经病理科工作人员与回收人员双方交接验收并签字后，有回收人员送到意愿医疗垃圾回收站，按国家规定统一焚毁。

9.有条件的可以将废液回收循环利用，如利用CBG液体试剂回收仪，可以将常用而且用量大的福尔马林、二甲苯和乙醇等试剂回收，至少有90%的试剂可以重复利用，减少了实验室废液的产生。

十三、病理科不良事件报告制度

1、定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 2、等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。

3、医疗安全（不良）事件报告的原则：Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206）以及医院内相关规定执行。Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 4、报告程序

主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，

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应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24-72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。 5、奖罚机制

由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

十四、新技术、新项目准入制度

1. 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。新技术新项目开展应根据卫生行政部门公布的技术目录、准入标准，按规定报批并规范管理。

2. 实施中提出书面申请，填写《开展新技术、新项目申请表》，提供理论依据和具体实施细则，结果集风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

3. 医务科组织学生委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

4. 新技术、新项目的实施需同患者签署相应协议书，并履行相应的告知义务。 5. 新技术、新项目实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6. 新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新技术、新项目的是否在临床全面开展。

7. 科室主任应直接参与新技术、新项目的开展、并做好科室新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十五、病理科易燃及可燃物品管理制度 （一）易燃及可燃物品管理制度

1、主要试剂：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等

2、减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险 3、以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方 4、易燃物品不得与强氧化剂一同保存 5、易燃物品不得放入冰箱保存

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6、应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。 （二）腐蚀、刺激化学品管理制度

1、主要试剂：氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等

2、工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套

3、处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源。 4、试剂存放地应贴有警示标识

5、应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。

十六、统一标准表格 （见第八章）

十七、质控前景 尽早实现全市、全省的同批次蜡块或组织块分发，各医院病理科分别进行切片、染色、诊断及免疫组化结果质量评定，学术讲习班、人员上岗培训，技术准入等——实际质控检测与评价体系。

第五章

一、免疫组织化学技术

免疫组织化学

免疫组织化学（简称：免疫组化）技术是近些年发展起来的一门新技术。它是在抗原抗体特异性反应存在的前提条件下，用免疫学的方法进行组织化学检测。即借助于被标记一种可见物质（酶、荧光素或金属）的手段，检测另一种物质（抗原/抗体，主要是用标记抗体来查找抗原）在组织细胞内存在的部位。标记物与组织内特异性抗原或抗体反应，经细胞化学染色后，于光镜或电子显微镜下观察、分析。近20年来，随着新方法的日新月异，标记物层出不穷，免疫组化技术在国内外得到了广泛的普及，应用范围逐渐扩大，技术环节也日趋成熟、简练，用于临床病理，对病理学的发展起到了极大的推动作用。成为当今形态学研究领域中不可或缺的手段。同时也能为临床病理诊断、肿瘤性质的判定、鉴别诊断、预后的估测等提供重要依据，已成为临床病理诊断中常规检查方法之一。

免疫组化注意事项：

1. 组织标本的良好固定是免疫组化获得理想的染色效果和正确判断结果的重要环节。因为如果抗原物质在组织细胞间弥散、丢失或失去免疫活性，无论采取何种染色都是徒劳的。在这方面，应统一组织固定程序。首先，固定液的配制要统一，要求使用“中性福尔马林“。标本及时固定，固定时间亦要充分，但一般不超过24小时。大标本要注意得到及时和充足固定液的浸透固定，必要时测量后切开固定，或取成小块合适的病变组织后再固定。这对普通病理形态结构的显示可能也有好处，更是建立具有可重复性的标准的免疫组化程序至关重要的一步。

2. 切片时需注意的问题 （见本细则第三章）。

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3. 载玻片的处理:

抗原修复过程中，由于高温、高压、辐射等诸多因素的影响，极易造成脱片。为保证试验的正常进行，可选用APES或PoLy-L-Lysine等几种试剂，对己清洗的载玻片进行处理。

4. 常用酶消化:

胰蛋白酶: 一般使用浓度为0.05%～0.1%，消化时间为37℃、10～40分钟，主要用于细胞内抗原的显示。

胃蛋白酶: 一般使用浓度为0.4%，消化时间为37℃、30～180 分钟，主要用于细胞间质抗原的显示，如: Laminin（层粘蛋白），CollagenⅣ(Ⅳ型胶原)等。

5. 抗原修复:

可根据实验室的具体条件，选用微波炉抗原修复、高压锅抗原修复或水浴高温抗原修复（以高压锅修复效果最佳）。抗原热修复可选用各种缓冲液，如TBS、PBS、重金属盐溶液等，但实验证明，以0.01mol 枸橼酸盐缓冲液 (PH6.0 )和lmMEDTA抗原修复液 (PH8.0)效果最好。

高压锅抗原修复操作方法:

切片脱蜡至水。将1500m1～3000m1的抗原修复液（工作液）注入不锈钢压力锅中加热至沸腾。切片置于金属架上，放入锅内，使切片位于液面以下，盖锅压阀，当压力锅开始慢慢喷气时 (约加热5～6分钟后)，计时1～2分钟，然后将压力锅端开，远离热源，冷水冲至室温后，取下气阀，打开锅盖，取出切片，蒸馏水洗后，PBS洗2分钟×3次，下接免疫组化染色步骤。

微波炉抗原修复操作方法:

切片脱蜡至水后，将切片放入盛有抗原修复液（工作液）的容器中，置微波炉内加热使容器内液体温度保持在 92℃～98℃之间并持续 10～15分钟 （注意:无论是使用医用或家用微波炉，请根据具体机型酌情设置条件，务必满足以上步骤中对温度和时间的要求）。取出容器，室温冷却20~30分钟 (注意:不可将切片从缓冲液中取出冷却，以便使蛋白能够恢复原有的空间构型)。PBS洗，下接免疫组化染色步骤。

电炉煮沸抗原修复操作方法:

切片脱蜡至水后，放入盛有抗原修复液 (工作液)的容器中，并将此容器置于盛有一定数量自来水的大器皿中，电炉上加热煮沸， 从小容器的温度到达92℃~98℃起开始计时15～20分钟，然后端离电炉，室温冷却20～30分钟，蒸馏水冲洗，PBS 洗，下接兔疫组化染色步骤。

二、常用免疫组化染色方法（六种）

SP法免疫组化染色

1. 原理：链霉素抗生物素蛋白（SA）是从链霉素中分离出的蛋白质，穿透组织的能力比ABC、PAP复合物大，反应速度快，它含有四个亚基，每个亚基都有与生物素（Biotin）连接的部位，且二者间有极强的亲和力，SA的等电位接近于6.5，近中性，而卵白素（Avidin）为10，因此，SA几乎不与组织中的内源性凝集样物质发生非特异性结合，使用链霉素抗

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生物素蛋白-过氧化物酶放大系统，即可产生低背景、高放大效果。S-P采用生物素标记的第二抗体与链霉素抗生物素蛋白连接的过氧化物酶及基质素混合液来测定细胞和组织中的抗原。

2. 基本染色方法： （1）石蜡切片脱蜡至水。

（2）3%H202室温孵育5～10分钟，以消除内源性过氧化物酶的活性。 （3）蒸馏水冲洗，PBS浸泡5分钟，(如需采用抗原修复，可在此步后进行)。 （4）5～10%正常山羊血清（PBS稀释）封闭，室温孵育10分钟。倾去血清，勿洗，滴加适当比例稀释的一抗或一抗工作液，37℃孵育1～2小时或4℃过夜。

（5）PBS冲洗，5分钟×3次。

（6）滴加适当比例稀释的生物素标记二抗（1%BSA-PBS稀释），37℃孵育10～30分钟; 或滴加第二代生物素标记二抗工作液，37℃或室温孵育10～30分钟。

（7）PBS冲洗，5分钟×3次。

（8）滴加适当比例稀释的辣根酶标记链霉卵白素(PBS稀释)，37℃孵育 10～30分钟；或第二代辣根酶标记链霉卵白素工作液，37℃或室温孵育10～30分钟。

（9）PBS冲洗，5分钟×3次。 （10）显色剂显色（DAB或AEC）。 （11）自来水充分冲洗，复染，封片。

（附，冰冻切片免疫组化染色步骤： 冰冻切片4~8um，室温放置30分钟后，入4℃丙酮固定10分钟，PBS洗，5分钟×3次。用3%过氧化氢孵育5～10分钟，消除内源性过氧化物酶的活性。PBS洗，5分钟×2次。下接石蜡切片免疫组化染色操作步骤）。

卵白素-生物素-过氧化物酶复合物法（ABC法）

1. 原理：本方法是利用卵白素与生物素特有的高度亲和力这一生物学特性，先将生物素与酶结合，形成生物素化HRP，以生物素化HRP与卵白素按一定比例混合，形成一个复合物。具体步骤是：特异性抗体与组织中抗原结合形成抗原抗体复合物。生物素化二抗再与特异性抗体反应，然后加入ABC复合物，形成抗原＋特异性抗体＋生物素化二抗＋卵白素＋生物素＋HRP复合物。最后DAB显色。

2. 基本染色方法： （1）切片常规脱蜡至水。 （2）PBS洗5分钟×2次。

（3）0.3%甲醇-H2O2 30分钟，37℃。 （4）PBS洗5分钟×2次。

（5）正常动物血清20分钟，37℃。

（6）适当稀释的特异性抗体60分钟，37℃。 （7）PBS洗5分钟×2次。

（8）适当稀释的生物素标记二抗，30分钟，37℃。 （9）PBS洗5分钟×2次。

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（10）ABC复合物30-60分钟，37℃。 （11）PBS洗5分钟×2次。 （12）DAB显色，镜下控制。

（13）苏木素衬染、脱水、透明、中性树胶封固。 附：微波-ABC法，具体操作如下：

1. 常规脱蜡：二甲苯I、II各10分钟，无水酒精I、II各10分钟。 2. 将切片置入装有PBS液的染色缸中，微波修复1分钟，冷却置室温。 3. 滴加第一抗体，微波修复1分钟，孵育20分钟，PBS液冲洗3缸×3分钟。 4. 滴加第二抗体，微波修复1分钟，孵育10分钟，PBS液冲洗3缸×3分钟。 5. 滴加第三抗体，微波修复1分钟，孵育10分钟，PBS液冲洗3缸×3分钟。 6. DAB显色，（显微镜下控制）终止显色，蒸馏水水冲洗。 7. 苏木素衬染，盐酸酒精分化，水洗，封片。 直接法

1. 原理：用酶标记的特异性抗体直接与标本中的相应抗原反应结合，再与酶的底物作用产生有色的产物，沉积在抗原-抗体反应的部位。

优点：简单、步骤少、省时、特异性强、非特异染色较轻。 缺点：敏感性差。 2. 基本染色方法：

（1）切片常规脱蜡至水，PBS液，洗5 分钟。 （2）1：20稀释的正常血清处理切片20分钟。

（3）滴加适当稀释酶标抗体，放在湿盒中，37℃，30～60分钟。 （4）PBS洗5分钟×2次。 （5）显色，镜下控制。

（6）苏木素衬染、脱水、透明、中性树脂封固。 间接法

1. 原理：先用未标记的特异性抗体（一抗）与标本中的相应抗原反应，再用抗特异性抗体的酶标记抗体与结合在抗原上的一抗反应。

优点：方法简便、敏感性较直接法高。 缺点：非特异染色较多。 2. 基本染色方法：

（1）与直接法（1）～（2）相同。

（2）滴加适当稀释的特异性抗体，4℃过夜，或室温30～60分钟。 （3）PBS洗5分钟×2次。

（4）滴加酶标记抗体，室温30分钟。 （5）后同直接法。 酶桥法

1. 原理：用化学交联法将酶与抗体分子连接，染色时在特异性抗体与标本中抗原结

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合之后，用桥抗体结合于其上，再将抗酶抗体结合于桥抗体上，最后把酶结合在酶抗体上，经过底物的呈色反应而将抗原显示出来。

优点：提高了方法的敏感性，非特异染色较轻。

缺点：抗酶抗体必须是高效价、经过高度纯化。否则将降低敏感性。 2. 基本染色方法：

（1）组织切片脱蜡至水，PBS洗5分钟×2次。

（2）用0.3% H2O2-甲醇在室温中处理切片5～30分钟。 （3）充分水洗后，PBS洗5分钟×2次。 （4）1：20稀释正常血清，室温30分钟。 （5）PBS洗5分钟×2次。 （6）一抗，4℃，16～24 小时。 （7）PBS洗5分钟×2次。

（8）二抗，室温30分钟，PBS洗5分钟×2次。 （9）滴加抗酶抗体，室温30分钟，PBS洗5分钟×2次。 （10）用过氧化物酶溶液作用30分钟，PBS充分洗净。 （11）在DAB-H2O2液中进行显色5～30分钟，镜下控制。 （12）下同直接法。

过氧化物酶-过氧化物酶复合物法（PAP法）

1. 原理：PAP法的基本原理与酶桥法相同，只是用酶和抗体制成的免疫复合物（PAP）代替了酶桥法中的抗酶抗体和随后结合的酶，把两个步骤合并为一个步骤。

优点：敏感性比间接法高20倍。

缺点：理论上PAP是一种复合物，因其不是抗HRP抗体，不能与HRP结合，不会造成背景染色，但在实际工作中仍存在比较重的非特异性背景染色。

2. 基本染色方法： （1）组织切片脱蜡至水。

（2）用0.3% H2O2-甲醇在室温中处理切片5～30分钟。 （3）充分水洗后，PBS洗5分钟×2次。 （4）1：20稀释正常血清，室温30分钟。 （5）滴加一抗（兔），4℃中反应13～24 小时。 （6）PBS洗5分钟×2次。

（7）加羊抗兔IgG，室温30分钟，PBS洗5分钟×2次。 （8）加PAP，室温30分钟，PBS洗5分钟×2次。 （9）用DAB显色5～30分钟。

（10）苏木素衬染、脱水、透明、中性树胶封固。

免疫组化的方法很多，新方法层出不穷，如二步法，要不断更新，与时俱进。虽然这些方法各有其特色，但总的来说，只要应用恰当均可获得较为满意的结果。方法的选择并不是影响免疫组化结果的主要因素。问题在于一个单位应常规地、固定地使用一种方法，

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不宜交替使用不同的方法或经常更换方法。一旦选定一种方法，应务必使其标准化，力图使一抗、二抗、标记试剂和底物的浓度、孵育时间和浓度、缓冲液的使用程序化、规范化。 三、免疫组化技术的实用意义

病理诊断常用的仍然是常规石蜡切片HE染色。而免疫组化技术仅仅是一种辅助手段。在免疫组化检测项目的选择方面，病理医师一要结合临床医师的要求，二要满足诊断与鉴别的需要，采取积极、慎重、合理和节约的原则，选择免疫组化项目。不能盲目滥用，以免造成不必要的混乱和加重患者的经济负担。这就要求病理医师对所采用的项目有清楚的了解，明确各项染色结果阳性或阴性对病理诊断有何意义。例如：乳腺癌ER、PR和C-erbB-2检查，对判断肿瘤性质不起决定性作用，但对临床治疗有重要指导意义，应积极开展。实践证明，逐级选择染色项目是行之有效的好方法。即根据日常活检工作中抗体的使用频率及在诊断中的作用，将其分为一线抗体、二线抗体和三线抗体。其中一线抗体是必备的，包括Kertin、Vimentin、LCA、S-100等。但一线抗体仅仅可将肿瘤粗略分类；二线抗体是一线抗体的补充，可将肿瘤更精确地进行分类。如：SMA、Myo、NF、EMA、MBP、GFAP及恶性淋巴瘤免疫功能分类的单克隆抗体等。三线抗体则用于指导临床治疗、病因检测和评估预后。如：ER、PR、C-erbB-2、P53、PCNA及耐药基因等（为满足临床的需要，二、三线抗体也可成为一线抗体）。这样，在免疫组化项目检测中，才能有针对性地、合理地使用这类先进手段。 四、免疫组化检测的标准化

试剂的标准化，首先要求使用正规免疫试剂公司提供的标准化试剂，并附有详细的试剂说明书，包括：抗体的来源、免疫球蛋白的亚类、单抗或多抗、使用的稀释度、使用流程和注意事项、洗涤时缓冲液的适宜离子浓度和PH值等。即使厂家提供了相应的资料，在使用时亦不能一成不变地生搬硬套。因为厂家提供的标本固定和组织处理等程序可能与应用者实验室的程序不完全相同。试剂的购买需从大的、有信誉的试剂公司购买。 五、免疫组化常用溶液的配制

l、PBS磷酸盐缓冲液（PH7.4）配制： NaCL 8g KCL 0.2g Na2HPO4 1.44g KH2PO4 0.24g

将上述各种试剂溶于800ml水中，用HCL(1N)或NaOH(1N)将pH值调至7.4，加水至1000ml即可。

2. TBS:

Tris缓冲液配方:(0.5M pH7.6)

Tris(三羟甲基氨基甲烷) 12.1g NaCl 17.5g 浓HCL 约7ml 双蒸水 加至2000ml

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Tris缓冲液配制方法:

先以少量双蒸水（300~500ml）溶解Tris，加入7mlHCL后，用HCl（IN）或NaOH（IN）将pH调至7.6，最后双蒸水加至2000ml。此液为储备液，4℃冰箱中保存。

TBS配方:

Tris-HCI缓冲液 （0.5M pH7.6） 100mnl NaCI 8.5~9g(0.l5mol/) 双蒸水 加至1000ml TBS配制方法:

先以少量双蒸水溶解NaCl，再加入Tris-HCl缓冲液，最后加双蒸水至1000ml，充分摇匀。

3. 枸椽酸盐缓冲液（Citrate buffer）: 储存液:

0.lM枸橡酸溶液:称取21.0lg柯橡酸（C6H8O7.H2O）溶于1000ml蒸馏水中。 0.lM枸橡酸钠溶液:称取 29.41g枸橡酸钠C6H5Na3O7.2H2O)溶于1000ml蒸馏水中， 工作液:

取9ml A液和4Iml B液加入450ml蒸馏水中，溶液pH值 应为6.0±0.1 4. 胰酶（TrypsIn）: 胰蛋白酶消化液:

取0.05g或0.1g胰蛋白酶加入到100ml0.05%或0.1% PH7.8的无水氯化钙水溶液中，溶解即可。

5.胃酶（Pepsin）——0.4％胃蛋白酶：

胃蛋白酶400mg溶于100ml的0.1N HCL中即可。

6. DAB(3，3-二氨基联苯胺):

6mg DAB溶于l0ml 0.05mol/L TBS（0.05M pH7.6）,再加入0.1ml浓度为3%的H2O2，过滤掉沉淀物，即可。

7. AEC:

4mg AEC溶于1ml二甲基甲酰胺中，加入14ml浓度为0.1M的醋酸缓冲液(PH5.2)，然后加入0.15m1 3%H2O2，过滤掉沉淀物。

8. Triton X-100 (聚乙二醇辛基苯基醚)

免疫细胞化学中，Triton X-100常用浓度为1%和0.3%，但通常是先配制成30%的Triton X-100储存液，临用时稀释至所需浓度。

30%TritonX-l00的配制:

Triton X-l00 28.2ml 0.lM PBS(pH7.3)或0.05M TBS（pH7.4） 72.8ml 双蒸水加至 1000ml 配制方法:

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取TritonX-l00及PBS（或TBS）混合，置37～40水浴中2～3小时，使其充分溶解混匀。用前取该储备液稀释至所需浓度

TritonX-100工作液的配制:

TritonX-l00是一种非离子型表面活性剂（或称清洁剂），分子量为 646.86 (C34H62011)。它能溶解脂质，以增加抗体对细胞膜的通透性。1%的TritonX-100常用于漂洗组织标本，0.3% 的TritonX-100则常用于稀释血清，配制BSA等。

9. 甲醇-H2O2溶液

吸取30%的H2O2 1ml，加入100ml纯甲醇中充分混匀即可，使H2O2终浓度为0.3%。 六、免疫组化结果的判断

免疫组化的结果判断很难建立起统一的判断标准。这是因为它涉及到染色过程中方方面面的人为的、客观的及诊断医师经验等因素的影响。但有些问题必须重视起来：首先，没有阳性和阴性对照的免疫组化染色可能是危险的，可误导出相反的结论。如正常的血管壁组织波形蛋白（VIM）是阳性的，当染色方法没有差错，而结果又显示阴性时，则提示组织中抗原丢失严重，就不能轻信其他各种阴性结果。其次，阳性信号的存在部位必须与抗原分布相一致。如：T细胞系恶性淋巴瘤组织中，存在着CD20标记阳性的细胞，这是因为瘤组织中散在分布着正常的反应性B细胞系免疫细胞。只有肿瘤细胞阳性才能明确肿瘤的组织来源。需注意的是任何一种特异性标记物并非绝对特异，且敏感性也有一定限度。肿瘤的分化程度和恶变导致的表型改变均影响标记物的表达。多数抗原在组织中的分布是不规则的，即使在成团阳性细胞中，表现也可为强弱不一，甚至其间含有散在或成团的阴性细胞，这些都是正常的。因此，在结果判断有困难或几种免疫组化显示矛盾结论时，应重复染色，不可勉强下结论。染色结束后，应先观察对照组的结果。如阳性对照呈强阳性，阴性对照呈阴性，背景无非特异性染色时，表明本次实验的全部试剂和全过程技术操作准确无误，待检组织中的阳性细胞就是可信的正确结果。

关于阳性的判断标准，目前国际上存在两种以上报告方式，一种是根据阳性细胞的百分比来分级；一种是根据阳性细胞的染色深度来分级；还有将两者结合起来分级的。这需要根据检测项目来区别对待。一般DAB显色阳性应为棕黄色、棕色或棕褐色。而黄色的浅淡背景不应视为阳性。当然，结果的判断还要考虑到固定液、固定方法、抗体的特性、效价、免疫组化方法的敏感性等因素。其他的结果既要与普通病理组织学相结合，又要防止各种主观因素和各取所需的思维影响。 七、免疫组化结果中常见问题的处理

当免疫组化染色没有出现预期结果时，应系统地查找原因，而每一次只能排除一种原因。

对照标本和目标标本均无着色

1. 确认是否漏加了某种试剂，包括一抗、二抗、三抗及底物等。 2. 确认所有的试剂是否按正确的顺序加入，是否孵育了足够的时间。

3. 对照抗体的标签确认是否使用了正确的抗体，以及所用的检测系统是否和一抗匹配，这一点是非常重要的。比如，如果一抗是兔来源的抗体，二抗一定用抗兔的二抗来匹

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配；或一抗是小鼠的IgM一抗，二抗必须是山羊/兔抗小鼠的IgM（不是IgG）二抗。

4. 检查抗体所使用的稀释度及稀释溶液。

5. 检查抗体的有效和保存条件，尤其是标记了酶或荧光素的抗体，现在大多数试剂公司的抗休均要求在4～8℃条件下保存，应避免反复冻融，试剂保存时一定要避免与挥发性有机溶剂同放一室，以免降低抗体的效价。

6. 查标本的储存条件，最好用巳知阳性的标本来同时做阳性对照。

7. 检查色原/底物溶液，最简单的检测方法是将一滴标记有酶的抗体加入到制备好的底物溶液中，如果底物发生预期的颜色变化，则可排除底物的因素。需要注意的是，有些底物在制成工作液后应在一定时间内用完，否则会失效。

8. 检查冲洗液是否和反应试剂匹配，溶液的pH值很重要，与过氧化物酶底物匹配的溶液中不应含有叠氮钠。

9. 检查复染剂和封片剂是否和所用的色原匹配。 弱阳性

如果阴性对照没有染色而阳性对照标本弱阳性，除了考虑上述因素外还应考虑: 1. 标本的固定方式，不当的固定方式或固定时温度过高，都会影响到所检测的抗原的数量和质量。

2. 不适当的抗原修复方式，由于石蜡切片在制作的过程中固定剂对抗原的封闭作用，必须用抗原热修复或酶消化或两种同时使用的抗原双暴露法，至于使用哪一种方法，应参照生产厂家的说明，同时结合标本的具体情况而定。

3. 抗体的稀释度是否过高或者孵育的温度，时间是否正确。一般试剂生产厂家都会对试剂给出一定的浓度使用范围，但是由于使用者的标本来自各种组织，处理过程也不尽相同，所以应参照使用范围，对所使用的一抗进行梯度测试，找出最佳的使用浓度。

4. 切片上遗留了过多的冲洗液，当抗体加至切片上时，等于人为地对抗体进行了进一步的稀释。

5. 孵育时切片是否水平放置，否则会导致抗体流失。如果阴性对照没有反应，阳性对照反应良好，而标本弱阳性，则可能是由于阳性对照不是同一种组织、或固定方式不同等原因所致。

6. 除抗体浓度过低，孵育时间过短，试剂超过有效使用期，缓冲液未吸干，造成试剂被稀释，防止切片干燥外，还有复染或衬染太深，室温太低，低于15℃，组织经固定和包埋等处理后抗原丢失严重；虽然环境温度4～20℃，但过度血清蛋白封闭等原因也可影响结果。

7. 染色阴性有操作步骤错误，组织中无抗原，一抗与二抗种属连接错误和试剂失效等原因。 非特异性染色

1. 是否有效地去除了内源性酶和内源性生物素。应注意的是，并不是每一种组织均需要进行此步骤，但对于内源性酶或内源性生物素丰富的组织，如肝脏、肾脏等，需考虑此原因。处埋的方法为:

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灭活碱性磷酸酶: 最常用的方法是将左旋咪唑(24mg/ml)加入底物液中，并保持pH值在7.6～8.2，即能除去大部分内源性碱性磷酸酶，对于仍能干扰染色的酸性磷酸酶，可用50mmol/L的酒石酸抑制。

饱和处理内源性生物素: 消除内源性生物素的方法是事先滴加亲和素，以饱和内源性生物素，使之不再有剩余的结合位点。具体方法是在ABC法或SP法染色前将切片浸于25ug/ml亲和素溶液中处理15分钟，PBS清洗15分钟后即可染色。

2. 是否选择使用了正确的封闭血清。电荷吸附所造成的非特异性背景染色消除方法是以二抗动物的非免疫血清，用PBS稀释为3%～10%溶液孵育切片，以封闭吸附位点。有时其它无关蛋白，如牛血清白蛋白也常应用。另外，取材时避开出血、坏死区亦极重要。最近有些国内的实验室应用5%脱脂奶粉替代血清进行抗原封闭，效果也不错。

3. 所选择的抗体是否符合试验要求。因抗原不纯、标本片中含有与靶抗原相似的抗原决定簇等原因造成的非特异件染色，只能通过采用高纯度、高效价的抗体、或针对更具特异性抗原决定簇的单克隆抗体来解决。

4. 一抗的使用浓度是否过高。

5. 清洗是否充分。应严格操作规程。因在缓冲液中含有一定量的盐，这亦有利于减低背景着色，通常0.05mol/Tris-HCl, 0.l5mol/NaCl巳适用于多数染色方法，溶液内加入吐温-20效果更佳。特殊标记时，试剂公司一般都提供缓冲液的配方。

6. DAB的使用是否正确。DAB的孵育时间和配制方式可以产生某些背景颜色，使用浓缩型DAB试剂盒时，请严格按照说明书标明的滴加顺序操作，注意校正蒸馏水的PH值，以确保实验结果的正确性；粉剂DAB溶解时，常有一些不容性颗粒，这些颗粒须经过滤除去，否则可能沉积于切片组织上，产生斑点状着色。另外，DAB保存不妥产生氧化物亦可沉淀于切片上，因此需将DAB保存于闭光干燥处，现用现配，临用前加H2O2。孵育时间过长也会造成背景染色。

7. 标本染色过程中是否曾经干涸，否则会造成边缘部的非特异性染色。 8. 检查二抗与标本的内源性组织蛋白是否有交叉反应。

9. 另外还有操作过程中冲洗不充分，组织切片折叠，组织中含过氧化物酶未阻断，组织抗原弥散，切片黏附剂过厚，血清蛋白封闭不充分，在室温1小时中超过37℃ 降至室温20～28℃或4℃过夜孵育温度过高等原因。

注意： 1.阳性对照 请注意阳性对照组织上的阳性率。2.冰冻切片免疫组化 只能用丙酮固定。3.热修复 10mM枸橼酸缓冲液PH6.0。4.抗原双暴露 酶消化＋抗原热修复。5.EDTA 1mM EDTA修复液 PH8.0。 八、免疫组化报告

免疫组化报告内容应包括组织固定方法、一抗的标号和种类、免疫组化方法、是否用了附加抗原修复措施和染色结果。不应简单地列出各项结果的阳/阴性。另外，应注意免疫组化报告不应与病理组织学诊断报告分离，而应与特殊染色、组织化学染色报告一样，成为最后病理诊断报告有机的组成部分（可合并到病理诊断报告中）。 九、免疫组化工作程序

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1. 初诊医师根据常规HE切片诊断中遇到的问题，提出免疫组化的抗体标记类型，交上级医师核准。

2. 针对诊断难点，及免疫组化标记的抗体种类，并填写免疫组化工作单，交免疫组化技术室。

3. 免疫组化室染好切片后，经质控检查合格（即染色程序无误、对照染色可靠）交给初诊医师。

4. 初诊医师根据免疫组化染色结果，提出初步的诊断，交上级医师复查。 5. 上级医师复查后，发出最后报告，并附上免疫组化结果。 6. 据临床医师提出的免疫组化申请，完成各项检查。 7. 报告发出后，将切片送回免疫组化室归档。 十、免疫组化技术常规

1. 抗体的合理保存：各类抗体有其各自的保存条件，一定要按其说明保存。对每一种新购进的抗体要进行效价测定，并确定最佳稀释度。稀释抗体时，所用的器皿要洁净，防止影响抗体效价。此外，自己稀释的抗体要在短时间内用完。（最好一周内用完，最长不宜超过两周：用抗体稀释液，稀释一抗，可保存3个月至一年）

2. 染色前准备

（1）填写申请单：常规外检中需做免疫组化检查的病例，首先由医师将申请单送免疫组化室。

（2）登记：免疫组化室备专门的工作登记本，对所需染色的每一例标本进行登记，以便归档和日后查找。

（3）切片：4um厚，切片放置于60～62℃烤箱烤片2小时。 （4）染色：按常规方法染色（详见染色方法）。 （5）发片：染色后的切片送给初诊医师。

（6）归档：病理医师阅片后，及时将切片送回免疫组化室，统一归档。 十一、 免疫组织化的应用范围

在常规病理诊断中应用免疫组化主要有以下八个方面的意义： 1. 对肿瘤的组织起源进行鉴别分析和确定诊断。 2. 对肿瘤的良、恶性进行综合判断。 3. 发现微小转移灶。

4. 激素受体的检测，以指导临床治疗。 5. 激素类细胞的定性和定位。 6. 指导肿瘤分期。 7. 指导肿瘤预后的判断。 8. 免疫性疾病的辅助诊断。

第六章 病理科常见技术问题及常用特染、试剂配制

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一、脱钙问题

一些组织含有钙，含钙的组织不宜直接用石蜡包埋切片。骨组织含钙最多，其它组织也可发生钙化，在组织中形成钙化区。对含钙的组织在组织脱水处理之前应先进行脱钙处理，然后再进行脱水、透明、浸蜡、包埋、切片。用于脱钙的试剂很多，在脱钙剂中没有一种是比较完美的。有机酸、无机酸、乙二胺四乙酸（EDTA）和电解法等用于脱钙。强酸，如硝酸和盐酸可用于密皮质骨的脱钙，他们在短时间内可除去大量的钙。令人遗憾的是这些强酸也会损坏组织形态，细软的组织，如骨髓组织不推荐用强酸脱钙。在有机酸中醋酸和甲酸比较适合于骨髓组织脱钙。甲酸10%的浓度最好。醋酸和甲酸的作用相对较弱，它们不适合密皮质骨的脱钙，因为脱钙作用太慢。EDTA是一种络合剂，常用于络合金属离子和分离金属，在此用作脱钙剂，调节pH值可以改变络合Ca++离子的速度和完全率，当pH≥12时，与Ca++能完全络合；pH＝3时，EDTA失去络合Ca++能力。因它对组织的渗透性差，作用慢，大剂量使用价格较贵。电解脱钙对组织损害最小，因为它的脱钙速度太慢而不适合常规应用。 二、组织切片中的人为现象

在切片染色中出现的一些人为现象可能是由于组织固定不适当，固定剂类型不合适，脱水和浸蜡不够，试剂不适当，切片刀不锋利和切片机性能较差所造成的。经常切片上出现一种细黑色沉淀物与组织无关（例如，沉淀物出现在组织的边缘，组织间隙及血管内）提示形成了福尔马林色素。福尔马林色素用偏光显微镜可以进一步证实。因为这种色素会偏振化一种白光（这种色素在偏光显微镜下看上去象天上的星星），福尔马林色素常见于含血多的组织或尸检组织中。当福尔马林缓冲液耗尽组织变酸时促进一种血红素和福尔马林复合物的形成最终形成福尔马林色素。例如，脾和淋巴结组织特别容易形成这种认为现象。

组织块取得比较薄而且用充足的中性福尔马林固定（固定液与组织的比率为10:1）会减少这种人为现象的发生。组织在固定过程中，如果固定液变为深棕色或红色，应该更换新固定液固定。

用汞固定剂固定的组织在切片上会出现大的不规则的黑色沉淀块，这些黑色沉淀物用偏光显微镜观察也会发光。通常在染色前需要脱汞处理，如Zenker's 液固定的组织应进行脱汞处理。B-5液虽然也是一种含汞的固定剂而使用说明提示在染色前不需要脱汞处理。

组织在透明和浸蜡之前脱水不够，组织就会变软，组织在无水乙醇和二甲苯中停留时间过长，组织就会变脆，切片时会出现组织碎裂或空洞等人为现象。组织脱水时间要充分，最终乙醇脱水液的浓度应保持在100%，这在潮湿的天气很难达到100%的浓度，使用空调会减少实验室的湿度。加盖或密封与环境相对隔离对保持乙醇的浓度会有帮助。苯作为透明剂对脱水差的组织有较宽松的适应性。但是，苯比二甲苯价格要贵，对人体健康损害更大。

虽然乙醇对细胞学涂片固定效果非常好，但是，乙醇容易使组织变脆。结果切片易碎出现“活动百叶窗”现象。

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盖玻片下气泡多数情况是由于封固剂太稀，盖玻片下封固剂干后浓缩而形成气泡。封固剂太稠，封片方法不当也容易形成气泡（滴加封固剂后盖玻片应该从一侧轻轻放下，这样封固剂就会慢慢向另一侧散开，避免气泡的形成）。 三、组织处理中的问题

“漂浮物”是小片组织出现在不属于该例标本本身的组织切片上。漂浮物多为组织处理过程中污染而来。例如，取材时取材用具没有彻底清洗就有可能把碎组织带给下一例。因此，每取一例都要彻底清洗取材用具（取材板，刀，剪，手套等），然后再取下一例。取材之前把相同标本分开编号会有助于漂浮物的辨认。例如，有三例前列腺标本，将它们分开加到其它不同的组织标本（胃，肠，子宫）中间。采用这样的方法，如果号码换位，标签写错或者带过去碎组织，那你就会发现一个明显的错误，就会很容易的把带过去的前列腺组织确定为漂浮物。完全相同的组织很难识别出来。如果不用一次性包埋盒，你必须意识到组织有可能带到其它病例中去，问题有可能发生在几天之后，漂浮物来自没有处理干净的脱水盒。引起这样的问题是在包埋时漏掉了小块组织或组织碎片，在清洗时有没有将脱水盒处理干净。再次使用脱水盒时就有可能混入新组织中。漂浮物一般形态保存的很好，因为它们都被蜡处理过。漂浮物是可以识别的，只要能够确信病人标本和容器上的标签与申请单相符，而且病理号始终和组织一起出现。对没有标记的组织不可轻信，错误标记或没有标记的组织有时会引起法律纠纷。 四、载玻片和盖玻片的处理

新领取的载玻片和盖玻片在使用之前，应先浸入清水，让载玻片、盖玻片与水充分接触。捞出控干后，再放入重铬酸钾清洁液中，浸泡24小时，捞出，充分冲洗。待酸被彻底冲洗干净后捞出，再放入95%酒精内浸泡。用干净丝绸将玻片擦拭干净，备用。 五、常用组织固定液（十二种）

1. 10%中性福尔马林溶液（4％中性甲醛溶液）配制 浓甲醛溶液（37％～40％商品甲醛溶液） 100 ml

0.01mol/L pH7.4 PBS 900 ml（或10%福尔马林溶液 1000 ml，用蒸馏水配制）

磷酸二氢钠(NaH2PO4.H2O) 4g 无水磷酸氢二钠（Na2HPO4） 6.5g 。 2. 10%福尔马林溶液（普通）配制

浓甲醛溶液 10 ml 蒸馏水 90 ml 3. 10%钙福尔马林溶液配制

浓甲醛溶液 10 ml 饱和碳酸钙 90 ml 4. 10%福尔马林-盐溶液配制

浓甲醛溶液 10 ml 生理盐水 90 ml。

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5. 4%多聚甲醛固定溶液配制

多聚甲醛 40g 0.1 mol/L PH 7.4 PBS 500 ml

混合后加热至60℃，搅拌并滴加1N NaOH 至清亮为止，冷却后加PBS 至总量1000 ml。

6. 戊二醛固定液配制 4%戊二醛缓冲液 配制： M/15磷酸缓冲液原液： A液：

KH2PO4 1.82g 双蒸水 100ml B液：

Na2HPO4.12H2O 5.5g 双蒸水至 200ml。 M/15磷酸缓冲：

A液 5ml B液 20ml 蔗糖 2.05g

可改变A液与B液的比例，调pH7.2-7.4，蔗糖的最终浓度约为0.24M。 4%戊二醛磷酸缓冲固定液： A液 10ml B液 5ml 25%戊二醛 12ml。

通过改变A与B液比例，调pH7.2-7.4，戊二醛最终浓度约为4%。0～4℃保存。 7. 弱碱性甲醛配制

浓甲醛10ml，加蒸馏水90ml，加碳酸钙或硫酸镁至饱和。 8. Zenker's液配制

重铬酸钾2.5g 升汞5g 蒸馏水100 ml，混合加温溶解，冷却后过滤即成储备液，置棕色瓶内保存备用。用时每95ml储备液加冰醋酸5ml，2～4mm 厚的组织固定18～24小时。固定后流水冲洗18～24小时，用0.5% 碘酒溶液（70%乙醇配制）中去汞。

9. Helly's液配制

储备液同Zenker's液，于用前95ml储备液中加浓甲醛5ml即成。 10. 乙醇配制

组织应在80%乙醇固定数小时，再换95%乙醇继续固定数小时。对弹力纤维，纤维蛋白的固定效果比较好，对细胞核效果较差，无水乙醇能保存糖原，但不能保存类脂。

11. Carnoy's液配制

无水乙醇6份，冰醋酸1份， 氯仿3 份混合配成。此液固定甚快，2～3mm厚的组

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织块固定1～2小时即可，对保存糖原较好，常用于核酸的固定，不能保存脂类。对水溶性的蛋白质用得不多，但不损伤免疫组织化学的抗原性，在细胞骨架、细胞表面抗原的研究中有使用价值。也可用于石蜡切片的原位分子杂交染色。

12. Boin's液配制

苦味酸饱和水溶液(约1.22%) 75 ml 福尔马林（37%～40%水溶液） 25 ml 冰醋酸 5 ml。

固定12～24 小时即可，固定后组织被染成黄色，经过乙醇洗1～2昼夜可以除掉颜色，其后即行脱水。此液适用于HE、结缔组织、铁苏木精等染色，对细胞核着色较好，对胞浆着色较差。 六、HE染色及试剂配制

苏木素是从一种名叫苏木的植物中提取的粉末。市售者多为浅黄色或浅褐色，易溶于酒精，加热也溶于水，故在配制染色剂时，多先溶于酒精。现在多数苏木素是合成品。苏木素液需要预先配制，放置几个月自然氧化成熟。或购买成熟的商品苏木素液，或在苏木素液中加一些成熟剂，如：双氧水、氧化汞等。

苏木素不能直接染组织，需要“媒染剂”与组织连接，媒染剂是铁，铝，或钨等由这类正离子金属提供。不同媒染剂配制的苏木素染色强度不同。苏木素作为一种基础染料对细胞核的核酸具有一定的亲和力。

苏木素不是“退行性”就是“进行性”染色，退行性染色是把切片在染液内留一段时间，然后从染液里出来用盐酸乙醇分化，去除过染的一部分。这种方法最适合大批量的染色。进行性染色切片在染液中染到自己想要得染色强度。冰冻染色比较简单，但染色质量不如石蜡切片成批处理的好。

伊红是一种酸性染料，和细胞的胞浆成分具有亲合力。有各种合成的伊红可供使用，它们的颜色各异，但作用都一样。在实验室中伊红比苏木精更稳定，伊红很少发生染色问题。可以见到的问题是过染，尤其是脱钙组织。

附：H E试剂配制及染色步骤 试剂配制

1．Harris苏木精液

苏木精 1g 无水酒精 10ml 铵矾或钾矾 20g 蒸馏水 200ml

将苏木素溶于酒精内，待用，将矾放进蒸馏水中，加温溶解而后，将酒精苏木素液慢慢倒入溶解完全的矾液内混合均匀，继续加热，待到煮沸后离开电炉，缓慢加入氧化汞0.5g再煮沸待液体颜色变得更深时离开电炉。然后使液体迅速冷却，过滤，每100ml加冰醋酸4ml，即可使用。

2. 伊红水溶液:

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伊红Y 0.5g, 蒸馏水 100ml。

先用少量蒸馏水溶解伊红，再用玻璃棒搅拌溶解，完全溶解后加入剩余的蒸馏水。 3. 1% 盐酸乙醇液：

70% 乙醇 99ml 浓盐酸 1ml。 手工染色步骤

石蜡切片脱蜡至水，【二甲苯2次（5分钟/次），无水乙醇1次（1分钟/次），95%乙醇2次（1分钟/次），80％乙醇（1分钟/次），70％乙醇（1分钟/次），水洗（时间灵活掌握）】。

冷冻切片用电吹风吹干经快速固定后，水洗，染色。 1．Harris苏木精液，3～5分钟（陈旧试剂时间应更长） 2. 自来水洗，时间灵活掌握 3．1%盐酸乙醇液分化 数秒钟 4. 自来水洗，时间灵活掌握 5. 流水冲洗 5分钟至细胞核呈蓝色 6．0.5%伊红水溶液1分钟（可水洗片刻） 7．80%乙醇脱水1分钟 8. 90%乙醇脱水1分钟

9. 95%乙醇脱水2次，1分钟/次 10．无水乙醇脱水2次，1分钟/次 11．二甲苯透明2次，1分钟/ 次 10. 中性树胶封固

切片染色后必须经过反向处理，先通过一系列乙醇脱水，然后经透明剂透明，最后在组织上滴加中性树胶并覆盖盖玻片或塑料胶片。盖玻片覆盖上组织，防止划掉组织。切片封片后才能保证切片质量，供显微镜检查，而且可以使组织长期保存。

HE染色效果：以使切片上细胞核染色质清晰呈紫蓝色，细胞浆呈红色与胞核对比显明，细胞界限清楚为宜。

七、常用特殊染色方法（十二种）

[一] 常用胶原纤维染色方法 （一） 【试剂配制】

Van Gieson液：

1%酸性品红水溶液 5ml 苦味酸饱和水溶液（约1.22%） 100ml。 【染色方法】

（1）中性甲醛固定组织，石蜡切片；

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Van Gieson 苦味酸和酸性品红法

（2）组织切片脱蜡至水；

（3）用Van Gieson液染1～5分钟；

（4）倾去染液，直接用95%乙醇分化和脱水； （5）无水乙醇脱水，二甲苯透明，中性树胶封固。 【结果】胶原纤维呈红色，肌纤维、胞质及红细胞呈黄色。

（二）Masson氏结缔组织三合染色法 【试剂配制】

Masson氏染色液：

丽春红、酸性品红和橘黄G原液 10ml 0.2%冰醋酸水溶液 90ml 丽春红、酸性品和橘黄G原液：

丽春红 2g 酸性品红 1g 橘黄G 2g 0.2%冰醋酸水溶液 300ml 淡绿、冰醋酸水溶液：

淡绿 0.1～1g 0.2%冰醋酸水溶液 100ml

【染色方法】

（1）石蜡切片厚6μm，脱蜡至水 （2）0.2%冰醋酸水溶液浸泡片刻

（3）Masson氏染色液中5分钟或更长时间 （4）0.2%冰醋酸水溶液浸泡片刻

（5）5%磷钨酸水溶液2～3分钟，再入0.2%冰醋酸水溶液浸洗 （6）投入淡绿、冰醋酸水溶液浸染5分钟或更长时间 （7）再入0.2%冰醋酸水溶液浸洗片刻 （8）脱水、透明和封固

【结果】胞浆和神经胶质纤维染红色，胶原纤维染绿色。

[二] 常用网状纤维染色方法 【试剂配制】

Gordon-Sweet染色法

Gordon-Sweet二氨氢氧化银溶液 加10%的硝酸银水溶液5ml于三角烧瓶内，一滴一滴地滴加氨水，随时摇荡。硝酸银遇到氨水立即产生沉淀，继续滴加氨水，当其沉淀物被全部溶解时，再加入3%氢氧化钠水溶液5ml。溶液重新产生沉淀，此时再滴加氨水。至其沉淀被溶解以后，以蒸馏水稀释至50ml。过滤，贮存于棕色瓶中备用。 【染色方法】

（1）石蜡切片、脱蜡至水；

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（2）0.25%高锰酸钾液3分钟； （3）蒸馏水洗2次； （4）1%草酸漂白即可； （5）蒸馏水洗2次；

（6）2.5%铁明矾水溶液媒染5～10分钟；蒸馏水洗多次； （7）二氨氢氧化银浸染1分钟，蒸馏水洗3次； （8）10%甲醛液还原2分钟；蒸馏水洗3次； （9）0.2%氯化金液调色1～2分钟；蒸馏水洗3次； （10）5%硫代硫酸钠固定5分钟； （11）蒸馏水洗。需要时复染； （12）水洗、脱水、透明和封固

【结果】网状维呈黑色，其他组织呈复染的颜色。

[三] 常用弹力纤维染色方法

显示弹性、胶原纤维的双重组合染色法

【试剂配制】

（1）

维多利亚蓝染色液

维多利亚蓝（Victoria blue） 2g 糊精 0.5g 间苯二酚 4g 蒸馏水 200ml

将上述物质混合后加热煮沸，边煮边搅拌，约5min。然后用另一容器取30％三氯化铁水溶液25ml，另行加热煮沸后慢慢倒入上述混合液中，继续煮沸3min，不断搅拌溶液呈胶体状。去火冷却过滤，将滤纸上的残渣连同滤纸放在60℃恒温箱中烤干。残渣呈深蓝色细颗粒状粉末，再溶于400ml的70％乙醇液中。然后加浓盐酸4ml和苯酚5g，放置至成熟后使用。

（2）

丽春红S染色液

0.5％丽春红 15ml 苦味酸饱和水溶液（1.22％） 85ml。 【染色方法】

(1) 中性甲醛液固定组织，石蜡切片，常规脱蜡至水。 (2) 切片入70％乙醇中洗2分钟。

(3) 将切片浸入盛有维多利亚蓝液中染0.5～2小时。 (4) 直接入95％乙醇中分色数秒钟。 (5) 浸入蒸馏水洗2分钟。

(6) 用丽春红S液滴染切片5分钟。 (7) 直接用无水乙醇冲洗多余染色液2次。 (8) 将切片在空气中或冷风干燥。

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(9) 二甲苯透明，中性树胶封固。

【结果】弹性纤维呈蓝绿色，胶原纤维呈红色，背景呈淡黄色。 【注意事项】

（1）维多利亚蓝液可每次反复使用效果不减，溶液在室温中保存可用数年，染色时还可以缩短时间。

（1）维多利亚蓝液在乙醇中分色后，要立即浸入水中，此后在镜下观察纤维的深浅度，如果较 深可以再分色。

丽春红液染色后要用无水乙醇从切片一端快速冲洗，并将切片斜放，稍干燥即透明封固，防止过于干燥使切片产生黑色颗粒。

[四] 脂肪染色 【试剂配制】

苏丹III染液：

苏丹III 0.15g 70%酒精 100ml。

两者充分混合后，使苏丹III充分溶解，最后行成饱和溶液备用。试剂瓶密封，使用时过滤。 【染色方法】

（1）冰冻切片厚度8～15μm； （2）Harris苏木素 染约1分钟；

（3）自来水洗后，用0.5%盐酸乙醇分化，再水洗直至胞核返蓝为止； （4）蒸馏水洗后移入70%乙醇内浸洗一下；

（6）浸入苏丹III染液中约30分钟或更长时间。如果置于56℃温箱中可适当缩短时间；

（7）在70%乙醇分化数秒钟；

（8）待切片在空气中稍凉干或用冷风机吹干； （9）及时用明胶甘油封片。

【结果】脂肪呈橘红色，脂肪酸不着色，胞核淡蓝色。

[五]糖原染色

高碘酸-Schiff（Periodic acid Schiff, PAS）染色法 【试剂配制】

（1）高碘酸氧化液：

高碘酸 1g 蒸馏水 100ml。 （2）Schiff液：

碱性品红 1g 1N盐酸 20ml 亚硫酸氢钠 2g

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活性炭 2g 蒸馏水 200ml

将1g碱性品红热溶于200ml煮沸水中，搅拌5分钟，冷至50℃时过滤，在滤液中加20ml 1当量盐酸，冷至25℃时加1g亚硫酸氢钠（sodiumbisulfite）。将该液存放在冷暗处14～24小时，然后加入2g活性炭，摇动1分钟过滤，滤后保存在0～4℃冷暗处，在室温下使用。

注意：如碱性品红为结晶，可预先研成粉末，使易溶解。亚硫酸氢钠须有浓厚的气味，否则效果不佳。玻璃器皿须全干燥而清洁，可预先在暖箱内烘干或用蒸馏水多次洗涤，因无色盐基性品红液遇到自来水则变红色。在染色过程中，所用玻璃器皿亦须用蒸馏水多次洗涤或烘干。 【染色方法】

（1）切片脱蜡至蒸馏水。

（2）浸入高碘酸氧化液中10~20分钟。 （3）蒸馏水洗2次。 （4）Schiff液染色10~30分钟 （5）流水冲洗5分钟。

（6）用苏木素染细胞核3～5分钟

（7）在盐酸酒精中分化，自来水洗至细胞核变蓝为止。 （8）脱水、透明和封固。

【结果】糖原和粘蛋白呈紫红色，细胞核染蓝色，霉菌也呈紫红色等。

[六] 粘液物质（粘多糖）染色法 【试剂配制】

（1）奥辛兰-高碘酸雪夫氏（AB/PAS）染色法 奥辛兰溶液：

奥辛兰 1g 冰醋酸 3ml 蒸馏水 97ml （2）1%高碘酸：

高碘酸 1g 蒸馏水 100ml 【染色方法】

（1）切片入二甲苯，后递次向下直到入水。 （2）3%冰醋酸溶液3分钟。 （3）在奥辛兰溶液中染5分钟。

（4）入3%冰醋酸3分钟，蒸馏水洗（3次）。 （5）用1%过碘酸处理10分钟。蒸馏水洗。 （6）入Schiff液10~30分钟。

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（7）流动自来水洗10分钟。 （8）逐级酒精脱水，二甲苯透明。 （9）中性树胶封固。

【结果】 酸性粘多糖染兰色；中性粘蛋白染品红色；中性和酸性粘蛋白混合物染紫色。

[七] 横纹肌染色（Mallory磷钨酸-苏木素染色法PTAH） 【试剂配制】

（1）Mallory磷钨酸苏木素染色液 苏木素 0.1g， 磷钨酸 2g 蒸馏水 100ml。

将苏木素置50ml蒸馏水中加热溶解，再将磷钨酸溶于50ml蒸馏水中。苏木素冷却后加入磷钨酸溶液，混合后置放，经阳光处理数周或数月自然成熟，可久存。如急用，可再加入0.177g高锰酸钾而使其成熟。

（2）酸性高锰酸钾液

0.5%高锰酸钾水溶液 50ml 0.5%硫酸水溶液 50ml。 【染色方法】

（1）切片脱蜡至水；

（2）在酸性高锰酸钾液中氧化5～10分钟； （3）自来水充分洗；蒸馏水洗2次。 （4）用1%草酸液漂白2分钟； （5）自来水洗，蒸馏水洗2次；

（6）浸入MalloryPTAH液中12~48小时； （7）直接用95％乙醇分化；

（8）无水乙醇急速脱水，二甲苯透明和树胶封固。

【结果】胞核、纤维、肌肉、神经胶质纤维、纤维素、横纹肌等均呈蓝色；胶质纤维、网状纤维、软骨基质及骨呈黄色或玫瑰红色；粗弹力纤维有时被染成微紫色；有缺血缺氧早期病变的心肌呈紫蓝色或棕黄色。

[八]淀粉染色

Bennhold氏刚果红淀粉染色法 【试剂配制】

（1）1%刚果红水溶液 刚果红 1g 蒸馏水 100ml （2）饱和碳酸锂水溶液

碳酸锂 1.22 g 蒸馏水 100ml

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【染色方法】

（1）石蜡切片，脱蜡至水。

（2）在1%刚果红水溶液中1小时或更长时间。 （3）投入饱和碳酸锂水溶液中15秒钟。

（4）用80%酒精分化，直至无多余燃料溜下为止。 （5）水洗后用苏木素进行核染色。 （6）等干后进行二甲苯透明和树胶封固。 【结果】淀粉样物质呈红色，细胞核呈兰色。

[九]幽门螺杆菌染色 【试剂配制】

Wathin-starrg染色液：

① 0. 2%mol/L醋酸缓冲液（PH3.6）：

A液 92.5ml （醋酸1.2ml，蒸馏 水加至100ml） B液 7.5ml （无水醋酸钠2.72g，加至蒸馏水100ml） ② 1%硝酸银液：

硝酸银 1g 0.2mol/L醋酸缓冲液（PH3.6） 100ml ③ 2%硝酸银液：

硝酸银 0.2g 0.2mol/L醋酸缓冲液（PH3.6） 10ml ④ 5%明胶液：

明胶 5g 0.2mol/L醋酸缓冲液 100ml。

此液需要加温35～40℃，不断摇动使之溶解，冷却后使用。 ⑤ 3%对苯二酚液：

对苯二酚 0.3g 0.2mol/L醋酸缓冲液 10ml ⑥ 明胶对苯二酚液：

3%对苯二酚液 2ml

5%明胶液 30ml（明胶加热后加入对苯二酚液） ⑦ 显影液：

明胶对苯二酚液 16ml 2%硝酸银液 3ml 【染色方法】

（1）中性甲醛固定组织，石蜡切片，常规脱蜡至水。 （2） 0.2mol/L醋酸缓冲液洗2次。

（3）将切片置入1%硝酸银液内1小时左右（温箱56℃）。

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（4）直接把切片取出，立即浸入显影液内2～3分钟。 （5）将切片浸入56℃蒸馏水中洗1～2分钟。 （6）蒸馏水洗1次。

（7）无水乙醇脱水，二甲苯透明和中性树胶封固。 【结果】胃幽门弯曲菌呈棕黑色或黑色，背景呈淡黄色。

[十] 尼氏小体 【试剂配制】

1％甲苯胺蓝水溶液：

甲苯胺蓝 1 g 蒸馏水 100ml 【染色方法】

（1）石蜡切片厚6 μm，脱蜡至水；

（2）用1％甲苯胺蓝水溶液置于50～60℃温箱内浸染20～40分钟； （3）蒸馏水稍洗； （4）95％乙醇迅速分化；

（5）无水乙醇脱水，二甲笨透明，中性树胶封固。 【结果】尼氏小体紫蓝色，胞核棕红色。

[十一]含铁血黄素染色法 【试剂配制】

（1）20%盐酸和10%亚铁氰化钾等量混合液： 20%盐酸（浓盐酸20 ml 蒸馏水80ml）

10%亚铁氰化钾（亚铁氰化钾10 g蒸馏水100ml） （2）0.5%的碱性品红溶液： 碱性品红 0.5g 50%酒精 100ml 【染色方法】

（1）石蜡切片厚6μm，脱蜡至水；

（2）投入新鲜配置的20%盐酸和10%亚铁氰化钾等量混合液（用前过滤）中30分钟，必要时可延长时间。

（3）蒸馏水洗。

（4）在0.5%的碱性品红（溶剂为50%酒精）进行1分钟对比染色。 （5）在95%酒精中分化后晾干，透明，封固。 【结果】含铁血黄素呈蓝色，血棕色素呈红色。

[十二] 黑色素染色法 【试剂配制】

（1）硝酸银染色液：

在5%硝酸银水溶液中滴加氨水，至其沉淀被溶解，然后再加5%硝酸银水溶液数滴，

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至溶液呈浑浊为度。此溶液最好临用时新鲜配置。

（2）5%硫代硫酸钠水溶液

硫代硫酸钠 5 g 蒸馏水 100ml （3）氯化金溶液

氯化金 0.2g 蒸馏水 100ml 【染色方法】

（1）石蜡切片，脱蜡至水。

（2）投入硝酸银染色液中，并置于暗处12～18小时。 （3）蒸馏水洗2分钟。

（4）以0.2%氯化金水溶液增色5-10分钟。 （5）蒸馏水洗。

（6）投入5%硫代硫酸钠水溶液2分钟。 （7）自来水洗。

（8）如需复染，可用苏木素-伊红染色法。 （9）酒精脱水，二甲苯透明，树胶封固。 【结果】黑色素呈黑色。

第七章病理科感染控制与环境安全管理制度

一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责

成员：

1、组长：病理科主任：郗彦凤

2、组员：病理科工作人员：杨宣琴 肖彦增 病理科感控安全员：徐恩伟 职责：

1、对医院感染控制与环境安全管理委员会负责，对病理科感染控制与环境安全事件处理统筹安排。

2、定期检查病理科感染控制和环境安全，进行相关知识及法规的培训。组织有关人员进行感染控制和环境的安全应急处理演练。

3、在发生突发感染控制和环境的安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应的对应措施。

4、安排有关人员开展相关的抢险排危或实施救治工作。

5、根据实际情况及时报请医院感染控制与安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施。

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二、病理感染控制与环境安全突发事件应急预案

一、总则

（一） 目的：对医院工作者及患者健康与安全负责的精神，加强病理科感染控制与环境安全的管理，制定有效的应急处理程序和控制措施，以保证在感染控制与环境安全发生紧急安全事件时，做到应急准备充分，信息渠道畅通，反应灵敏，从而遏制感染控制与环境安全事件危害的进一步扩大，保证相关人员的健康，保证公众健康和社会稳定。

（二）工作原则 1、预防为主常备不懈 2、设施规范管理到位 3、主动监测反应及时 （三）适用范围

本预案适用于发生广西医院病理科内部的、实验室安全相关的危害工作人员健康以及社会公众健康和社会稳定的所有事件。主要包括：

1、病原微生物和有毒有害化学试剂的污染事件；

2、工作人员受到实验室内有毒有害病原微生物或有毒有害化学试剂的感染或侵害； 3、病原微生物、有毒有害化学试剂被泄漏出、排出事件。 4、由于停电、火灾等不可预测因素所引起的其他污染事件。 （五）预案启动

当出现（三）中的任意情况，启动本预案。 二、人员组成与职责任务

（一）人员组成：病理主任： 组员：病理科副主任：；病理科感控安全员： （二）职能与工作

1、制定病理科感染控制和环境安全防护措施，规划对病理科实验室的硬件建设、组织实施科学管理。在感染控制和环境安全事件发生时，决策指挥，调动人员，全面部署。

2、制定病理科感染控制和环境安全管理办法，建立规章制度和实验室操作规范，对病理科各类实验室的安全进行监督检查，督促各项生物安全管理责任和措施落实到位；突发事件发生时，在上级部门的领导下实施全面的应急工作。

三、预防预警 （一）预防

1、加强实验室标准化建设，对科室设备的配置、个人防护和实验室安全行为应按《病原微生物实验室生物安全管理条例》做出明确规定。

2、建立实验室病原微生物专库，建立有毒有害化学试剂专库。对于传染病病原样本、剧毒化学品建立严格的监督管理制度。

3、增强安全意识，合理完善病理科感染控制和环境安全的各项规章制度。把安全管理责任和措施落到实处，消除安全隐患。实验室工作人员应自觉遵守实验室生物安全管理规定，严格按照操作规程和技术规范开展研究工作。

4、提高警惕，加强安全保卫，防止不法之徒盗窃病原微生物和有毒有害化学试剂，

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用于对人群进行生物化学恐怖攻击，对公众健康产生严重损害，影响社会稳定。

（二）预警

1、建立有效的预警机制，为各种病原微生物和有毒有害化学试剂建立档案和使用纪录，有害物质的排放应有记录，填写准确。每次使用后及时登记，发现遗失或被盗，立即报告（见处理程序）。

2、建立病理科工作人员健康档案，定期体检。发现与实验室生物安全有关的人员感染或伤害应立即报告。

3、定期开展自查，及时发现安全隐患，发出预警通报。 （三）应急控制措施

感染控制和环境安全事件发生后，立即启动应急机制。在第一时间向医院相关部门报告（医务处、保卫处），在保证自身安全的情况下，采取有效措施控制危害的蔓延。 三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度

1、病理科工作人员必须接受相关生物安全知识、感染控制与环境安全制度培训并

考试合格。

2、从事病理工作人员必须进行上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。体检合格后建立健康监测档案，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。

3、从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。

4、从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的病理诊断和病理技术方法，能独立进行日常病理诊断和病理技术工作。有效保证所承担环节的工作质量。

5、从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

6、在满足上述基本原则的前提下，必须是自愿从事相关实验活动，了解所从事工作的感染控制与环境安全风险，必要时在生物安全知情书上签字。并经实验室负责人批准后，才能上岗工作。

7、实验活动辅助人员；（专职消毒人员、废弃物管理人员、洗刷人员、保洁人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

8、外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准，一个月及以上的准入需到医务处备案。

四、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度

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1、科室内各种设施要符合感染控制与环境安全及其他相关规定，所使用的所有仪

器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。

2、科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.

3、科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。

4、主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。

5、仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。

6、仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。

7、仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。 8、所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。

9、在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。

10、因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。 11、使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。

12、科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。

13、冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。

14、所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。 五、病理科感染控制与环境安全个人防护制度

1、工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤

易发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。

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2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。

3、当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

5、在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开

6、实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。

7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。

8、技术人员结束操作后应及时洗手。

9、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

10、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。

11、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。

12、当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。 六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程

1、工作人员接触病人组织或体液等标本时均应戴手套进行操作，但离开实验室或到

污染区以外的地方活动必须脱掉手套。

2、微生物实验室操作要戴口罩、工作帽，要在生物安全柜或在通风柜内操作。 3、工作中产生的废弃物及时放医疗垃圾桶中。

4、每次取材后取材医师必须清洁取材台面和下水槽，台上物品和样本摆放整齐。 5、每天取材后台面用紫外线灯消毒。

6、感染冰冻样本取材后台面即刻用福尔马林液冲洗，器械用消毒液浸泡。 7、取材器械消毒液每周一上午由更换，必要时随时更换。 8、取材后的样本及废异手套按规定处理，不得与生活垃圾混放。

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9、注意保持工作室内空气的流通。

10、实验完毕后工作场所要消毒，工作人员应及时洗手。 11、实验中若发生个人身体损伤，应立即妥善处理。 12、严格按垃圾分类要求分装垃圾。

七、病理科感染控制与环境安全中生物病理样本管理制度

1、科室负责人应依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理样

本，定期进行安全检查。

2、普通病理标本实行责任人保管制，即病理标本在送达病理科至取材前由病理技术人员负责管理，取材后至病理标本销毁前由病理报告医师管理，存放在指定的位置。特殊病理标本（教学、科研等）由专人保存。做好病理样本 进出和储存记录，建立档案。

3、保管人妥善保存病理标本，防止病理标本丢失及腐烂。

4、对于病理生物标本应密封分类保存，包装材料必须符合防水、防破损、防外泄的要求。

5、病理样本运送、销毁时，必须有专人护送，护送人员应接受实验室生物安全相关知识培训，并采取必要的防护措施。 八、病理科实验室生物安全个人防护制度

1、实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。

2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。

3、当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

5、在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开

6、实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。

7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。

8、技术人员结束操作后应及时洗手。

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9、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

10、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。

11、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。

12、当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。 九、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度

（一）分类收集工作制度

1、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内（附1）。

2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3、对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。 6、批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。

7、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

9、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 （二）医疗废物产生地工作制度

1、科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法按院感染科指示进行。

2、严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。

3、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

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4、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6、医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7、禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

（三）医疗废物对外交接、登记制度

1、依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2、对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。

3、对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。 十、病理科感染控制与环境安全中化学试剂安全管理制度

（一）易燃及可燃物品

1、主要试剂：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等

2、减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险 3、以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方 4、易燃物品不得与强氧化剂一同保存 5、易燃物品不得放入冰箱保存

6、应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。

（二）腐蚀、刺激化学品

1、主要试剂：氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等

2、工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套

3、处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源。 4、试剂存放地应贴有警示标识

5、应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。

十一、感染控制与环境安全紧急情况处理规程及应急预案

标签：感染控制与环境安全； 分类：科室制度

（一）意外事故应急预案的实施原则

1、在实验室发生任何意外事故时，都要遵循“安全第一、救人第一”的原则。

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2、一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或安全员以及医院相关部门负责人，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。

3、立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员。 4、做好现场的消毒、清理工作，调查事故原因，将调查报告上报院里。详细记录意外事故处理的经过。

（二）紧急情况应急预案： 1、意外刺伤、割伤和擦伤

（1）工作人员一旦被意外刺伤、割伤和擦伤，应脱去隔离衣，立即冲洗伤口、挤出局部血液，用碘酒和75%酒精消毒。

（2）立即通知科主任和安全员受伤的原因及可能污染的病原，根据所污染的病原情况采取相应的医学处理。如被HBV等病原污染的锐器刺伤，应注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白及其它相关疫苗；如被HIV病原污染的锐器刺伤应在两个小时内服用AZT等抗病毒药物。

（3）科主任向医务科和院内感染科报告，院内感染科负责记录备案。 （4）将其正确的医疗资料存档，分析事故原因，记录意外事故处理经过。 2、打碎或溅出传染性物质

（1）如不慎打碎污染了传染性物质的容器或小瓶及包括培养物在内的感染性物质溅出，应先用一块布或纸巾盖上，再把消毒液倒在上面，至少作用30分钟，才能把布或纸巾及打碎的物品清理走。

（2）玻璃碎片应用镊子夹取，不能用手直接拿；污染区域应用消毒液擦拭干净。 （3）将布、纸巾及打碎的物品放入盛污染废弃物的容器里。 （4）上述操作均应戴手套进行。 3、离心管碎裂

（1）当没有密闭离心桶的离心机正在运行时离心管发生了破裂或怀疑破裂时，应关闭开关并保持离心机盖子关闭30分钟。

（2）通知生物安全员，在生物安全员的指导下进行清理。

（3）必要时，在一层手套外再戴一双手套，夹取碎片时要用镊子。

（4）所有打破的管子、玻璃碎片、套管、及转轴都应放在无腐蚀性的消毒液里（10%“84”消毒液）浸泡消毒或高压处理。

（5）离心杯应用消毒液进行擦拭并用清水洗净，干燥后再使用。 4、危险化学药品溢出

（1）向生物安全员或科主任通报情况，同时上报医院有关部门，疏散现场不必要的人员撤离现场。

（2）照顾可能已经受化学物质污染的人员并采取适当的医疗处理措施，较为严重的伤害者应立即被送至急救室或特定的医院进行紧急的医疗处理，将其医疗资料存档。

（3）如果溢出物是易燃品，熄灭所有明火，关闭可能产生火花的电器。

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（4）避免吸入溢出物的挥发气体，如果安全的话，需要进行通风。 （5）将溢出物清理干净。 5、实验室火灾

（1）实验室一旦发现火情，发现人应立即用楼道中间位置的消防器材进行灭火，并迅速报告科主任或消防安全员（值班时报告保卫科和总值班）。

（2）如是初起小火，在科主任的组织及保卫科协助指挥下，协同在场人员进行灭火；如情况紧急可直接拨打火警电话“119”，告之火灾地点、时间、类型、事态、损害情况和报警人身份。同时报告医院疏散指挥组进行疏散。

（3）在保证疏散通道畅通的情况下，要“统一组织、镇静有序、避开火源、迅速撤离”火灾现场。

（4）被疏散人员通过楼梯时应靠右侧行走，留出左侧便于抢救伤员和抢险人员通过。 （5）在保证人员安全的情况下，应尽快撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备和重要资料。

（6）离开危险区域的人员不要围观，应迅速倒疏散指定集合地点集合以便清点人数及时汇报。

6、实验室断电

（1）实验室检验设备均配有UPS电源，防止瞬间断电对检验工作的影响及对设备造成的损害。

（2）如发生瞬间断电，对实验室正常工作基本上不会有影响。但实验室工作人员或值班人员在正常供电后，应对冰箱等所有用电设备进行检查，如仪器设备运行正常无须采取措施；如设备出现异常情况或持续报警，应立即通知配电室或器械维修组（夜班通知总值班）。

（3）如实验室发生非瞬间的断电，应立即通知总务科（夜班通知总值班），并询问停电原因及时间，如被告之是医院一路或双路电停止的情况，会立即启动“医院防停电突发事件应急预案”。在医院恢复正常供电之前，工作人员或值班人员应将仪器设备的开关暂时关闭，待恢复供电之后，重新开启设备。如仪器出现异常，采取同2的措施。 十二、病理科医院感染与环境安全管理制度

1、布局合理，严格区分污染区、非污染区。未固定病理标本取材应按照“P2”级实验室要求设计和操作，并设置单独的洗手池、洗眼器等设备。

2、工作人员上班穿戴整洁，操作时戴口罩、帽子、防护眼罩和手套。

3、保持室内清洁整齐，空气新鲜。标本取材室、制片室等的甲醛、二甲苯有害浓度应在规定范围内，每年检测一次。

4、检查标本前须戴手套、检查时不得触摸检查台以外之器具。

5、检查标本用过之器械用加酶清洗剂，清洗后送高压蒸气灭菌，手套等一次性物品按医用垃圾统一回收焚烧处理。取材后剩余的标本在保存期限后应作为医疗废弃物统一回收焚烧处理。

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6、工作中产生的二甲苯、甲醛等液体必须统一采用专用仪器回收处理。严禁随意倒入下水道。

7、工作后，检查台用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用2000mg/L含氯消毒液擦拭检查台。

8、每日下班前室内用紫外线照射消毒60分钟，每半年检测紫外线强度一次，并记录在册。

9、每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本用黄色垃圾袋封口后焚烧处理。 十三、病理科对冰冻切片中有害样品的感染控制与环境安全管理制度

为确保病理科工作人员身体健康，防止有害样品污染，对冰冻样本和特殊情况下送检的新鲜样本和剧毒标本，工作人员必须严格执行此项措施，保障和维护工作人员人身安全。

（一）对有污染的、传染性疾病离体新鲜送检冰冻切片的安全细则

1、在冰冻切片前应和手术室或手术科室主管医师联系，了解患者所患疾病的种类，传染途径，预防措施，必要时和感控科取得联系。当有污染的样本送到科室时，标本袋上应贴上经血传播隔离标识贴（红色圆饼贴），同时在标本袋的标签上写明患者姓名、性别、年龄、病区、床号、标本来源、感染病原。同时事先与其他冰冻切片病例预约时间分开，操作后及时消毒。负责冰冻班的当班人员负责样本的处理、使用工具的清洗和消毒工作，不要污染其他无污染区域，工作人员均穿、，在冰冻切片以感染的组织标本时戴口罩、戴手套、穿工作鞋、工作服和/或隔离衣和/或戴眼罩操作。

2、冰冻切片工作时不要用戴手套的手摸暴露的眼睛、鼻子和皮肤。

3、不要戴着手套、戴口罩、穿工作鞋和/或隔离衣和/或戴眼罩离开工作场所或在实验室周围走动。

4、切片时必须严格按操作常规进行。刀具防护板和手柄锁严格按规定操作。使用镊子，玻璃片必须小心，以免刺伤皮肤。装置或拆卸仪器时，要防止仪器损坏而引起割伤。使用锐器如小刀、等工具都要求小心操作。

冰冻切片工作结束后，要立即用肥皂和水洗手。要用有效的多用途消毒剂对工作台面进行消毒，用紫外线灯消毒工作间。

5、冰冻切片后或新鲜送检检查的污染的样本要及时用固定液及时固定组织样本。 6、取完材后样本要按时进行处理。

7、实保持验室清洁、整齐，不要放无关的材料和设备，以防污染。。

8、污染工作间不得饮水、吃东西和吸烟或使用化妆品。也不得储放食品或个人用品。 9、剧毒标本应告诉临床医师不可操作冰冻切片诊断程序。 （二）其它安全细则

1、每一位工作人员都要具备安全意识，严格遵守工作人员安全防护制度和国家《病原微生物实验室生物安全管理条例》。

2、认真做好冰冻室的消毒工作，定时用消毒液消毒地面，定时进行室间消毒。 3、冰冻切片前必须认真掌握冰冻机的使用说明，如有必要，可进行适当的培训，保证仪器操作规范，确保人身、仪器设备安全。

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4、非工作员，参观人员不要在处理污染样本时进入冰冻室。

5、消毒剂及时领取、配制，定时检查。定时进行冰冻切片机的消毒工作。

6、每天早晨清洁员按污染区、半污染区、清洁区统一用消佳净100+水至10000按红、绿、白色拖把分别拖地一次。

（三）溢洒和接触污染物事故的处理

1、溢洒物质首先盖上纸巾或其他具有良好吸水性的材料，在溢洒地区和周围倾倒含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂，然后倾倒在吸收性材料上，等10分钟后再清洗干净。全部过程均应戴上手套操作，戴有手套的手应避免直接与已经消毒的溢洒物质接触。

2、刀片或其他锐器所致伤口、切口和溢洒、泼出的标本物质所污染的皮肤，均应彻底用肥皂和自来水冲洗干净，同时应挤压伤口使污染的血液流出。

3、应将一切溢洒事故及有可能接触到溢洒物质的事件向科主任汇报，并做相应的事故记录，并给予合适的医学评价、监测、处理。

4、实验时手部污染，应立即用75%乙醇溶液或含有效碘0.2%的安尔碘皮肤消毒剂消毒3～5分钟，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误将污染物吞入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。如发生职业暴露，应立即按柳州市人医院预防保健科职业暴露处理措施进行处理，并登记。

5、实验过程中，如污染了实验台或地面，应用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂覆盖其上30分钟，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。

（四）对实验室工作人员的卫生和医学监测 1、上岗前必需进行个人全面体检。 2、按照医院要求每年体检一次。

3、如实验室工作人员同血液或病毒污染材料有非肠道或粘膜接触，对原材料必须进行鉴定，有条件的要作病毒及抗体试验，如原材料呈HIV抗体或抗原阳性，必须报告，并做出医学评价。工作人员应在接触后6周复查，并在以后定期复查（接触后12周和6个月）。

（五）污染材料和医疗废物的处理

1、冰冻切片使用的器械，必须放在工作地点防刺穿的金属或塑料容器内，这些器械在清洗和分装前先用高压消毒或用含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂浸泡1小时后清洗、晾干。工作人员在消毒和清洁时必须戴手套。

2、怀疑被污染了的工作服或其他防护服，应放在实验室专一的容器内，用高压蒸汽或其他消毒方法消毒并清洗。

3、冰冻切片一次性使用的器械，应放在工作地点不会被刺穿的容器内，所有的污染物质最好都在工作区内消毒；也可将污染物放在容器内封好，然后从工作区运至中心处理地点处理。

十四、病理科冰冻切片感染控制与环境安全个人防护措施

风险认定和评估结论：

根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，人间传播的微生物

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名录（待颁布）结核杆菌属于二类，BSL-3。WHO将结核杆菌生物危害等级定为Ⅲ级;人间传播的微生物名录（待颁布）乙型肝炎病毒属于三类，BSL-2。而HIV（人类免疫缺陷病毒）在1984年被认定是造成严重免疫缺陷广泛流行的原因,这种疾病被称为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，病理科工作人员在进行冰冻切片诊断工作时高度存在感染上述三种病原微生物的风险，有通过锐器破损皮肤而感染工作人员的机会。在实验室操作上对于有高风险的人员，如免疫缺陷者，要严格限制进入。严格执行病理科生物安全管理制度。

1、对有感染的病例如要开展冰冻切片诊断，临床必需提前一天到病理科预约并提示患者感染的种类。

2、术中执行冰冻切片时，对于刀具和锐器要有警示，要用专门存放锐器的容器盛装。在个人防护上，要求穿隔离衣，戴手套操作，出实验室时应将隔离衣脱下；在可能接触病原时要戴一次性使用的手套，但不要戴手套摸暴露的眼睛、鼻子和皮肤和接触清洁表面（如电话等），脱去手套后要洗手；取材进行操作时，要进行面部保护，如套口罩、眼罩、面罩等。要有泡手消毒缸和洗眼台。

3、不要戴着手套、戴口罩、穿工作鞋和/或隔离衣和/或戴眼罩离开工作场所或在实验室周围走动。

4、在受到任何污染时和工作结束后，要立即用肥皂和水洗手。

5、在进行接触HIV材料的工作时，应关冰冻切片室的门，并且在门上贴上“生物危害，请勿进入”的标志。

6、严格控制非实验人员进入冰冻切片室，

7、每天早晨清洁员按污染区统一用消佳净100+水至10000分别拖地一次。 8、溢洒和接触污染物事故的处理

（1）溢洒物质首先盖上纸巾或其他具有良好吸水性的材料，在溢洒地区和周围倾倒含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂，然后倾倒在吸收性材料上，等10分钟后再清洗干净。全部过程均应戴上手套操作，戴有手套的手应避免直接与已经消毒的溢洒物质接触。

（2）刀片或其他锐器所致伤口、切口和溢洒、泼出的标本物质所污染的皮肤，均应彻底用肥皂和自来水冲洗干净，同时应挤压伤口使污染的血液流出。

（2）应将一切溢洒事故及有可能接触到溢洒物质的事件向科主任汇报，并做相应的事故记录，并给予合适的医学评价、监测、处理。

9、污染材料和医疗废物的处理

（1）使用的器械，必须放在工作地点防刺穿的金属或塑料容器内，这些器械在清洗和分装前先用高压消毒或用含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂浸泡1小时后清洗、晾干，然后再包装和送高压消毒。工作人员在消毒和清洁时必须戴手套。

（2）怀疑被污染了的工作服或其他防护服，应放在实验室专一的容器内，用高压蒸汽或其他消毒方法消毒并清洗。

（3）一次性使用的器械，应放在工作地点不会被刺穿的容器内，所有的污染物质最好都在工作区内消毒；也可将污染物放在容器内封好，然后从工作区运至中心处理地点处理。

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（4）实验时手部污染，应立即用75%乙醇溶液或含有效碘0.2%的安尔碘皮肤消毒剂消毒3～5分钟，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误将污染物吞入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。如发生职业暴露，应立即按柳州市人医院预防保健科职业暴露处理措施进行处理，并登记。

（5）实验过程中，如污染了实验台或地面，应用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂覆盖其上30分钟，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。

10、有感染的病例一做完冰冻切片，病理技师立即对冰冻切片机实施消毒处理。 11、对实验室工作人员的卫生和医学监测 （1）上岗前必需进行个人全面体检。 （2）按照医院要求每2年体检一次。 十五、病理科环境安全保卫制度

（一）防火、防盗、防事故措施

1、加强思想教育，科室定期召开安全会议，查找不安全的因素及苗头，并及时纠正和防范。

2、大门和办公室钥匙不交给科外人员使用，调离科室人员交回大门及办公室钥匙。非工作人员进入实验室须经实验室工作人员批准。

3、节假日安排人员值班，值班时注意检查门、窗、水电关闭情况。 4、私人的重要物品、钱、物不放在办公室。 5、最后离开科室人员务必锁好大门。

6、科室时刻备好灭火器，以备急用，并定期检查使用的可靠性及安全性。实验室内禁止乱拉临时电源线。

（二）应急事件的处理

1、菌（毒）株、样本等感染性物质、剧毒物质等实行专人负责，并建立保存记录。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时，应启动应急预案。应急事件发生时，首先保持镇定，在场人员迅速组成领导小组，统一听从指挥。

2、立即拨打院行政值班室电话，报告情况。

3、根据应急事件性质，及时拨打救助电话，火警119，匪警110，急救120。 （三）节假日安全管理与防范 1、严格执行医院各项规章制度。

2、凡节假日前，安排好值班、后备值班人员，及时将排班表上交医院总值班室，以便掌握科室情况，及时处理发生的各种问题。

3、所有节假日值班人员，不得迟到、早退，禁止擅离职守。

4、节假日中的一切检查都要认真细微，病理报告做到准确无误，为临床医疗工作提供可靠的参考依据。

5、安全管理工作实行“谁主管，谁负责”的原则，落实到各级主管人员的责任制度。 6、节假日上、下班前检查好门、窗、水电、气等是否处于安全状态，注意电源、火源。掌握消防设备、灭火器材的使用。生物安全实验室工作人员应定期对重点防火部位、

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易燃易爆化学品使用情况进行检查，及时消除隐患。定期对生物安全实验室高压蒸汽灭菌器进行校验，确保消毒效果、计量检定符合国家压力容器管理的有关规定。

7、发现隐患或事故苗头及时解决或上报。 （四）安全责任人职责

1、组织本单位学习有关安全工作的政策法令和规章制度，做好技术安全和其它各项安全工作。

2、参加并主持本单位安全操作规程的制定。

3、注意本单位的事故隐患，积极向有关部门提出解决问题的合理化建议，有效制止违反安全操作规程的行为。

4、参加本单位各项事故的调查处理，定期参加安全工作检查。

5、按照“谁主管，谁负责”的原则，一旦出现事故要追究当事人责任。

第八章 常见脏器组织（47种）取材参考标准

一、消化系统 ：

1. 唾液腺：标本类型、肿瘤大小、部位、形状、单发或多发；囊性或实性，有无包膜，边界是否清楚。唾液腺内及周边淋巴结情况。取材：肿瘤1～4块或更多，包括肿瘤中心、包膜和肿瘤边缘以及手术切缘。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

2. 食管癌：切除的食管长度及周径，管壁有无水肿或粘连。肿大淋巴结的位置及大小、硬度及数目。沿肿瘤对侧纵行切开，肿瘤的形状及大小、深度、距上下切缘的距离。取材：肿瘤上、下交界处，上下切缘或断端各取1块，或沿长轴通过肿瘤全径取出大片组织，再分成数段标明取材。全部淋巴结分别取材。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

3. 胃溃疡及胃癌：手术类型，大弯及小弯长度，肿大淋巴结的部位、大小、硬度及数目，病变处相应浆膜面有何变化。一般沿大弯剪开，观察病变大小、深度，边缘及周围变化。如为癌瘤，何种类型，与上下切缘的距离。取材：病变及其交界处胃壁全层的胃组织（尽量侧重于小弯，并注意沿长轴切取组织块），上、下切缘组织及肿大淋巴结分别取材（注明组别）。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

4. 阑尾：长度，最大直径，表面有无充血、出血、穿孔等，一般于近、中、远三段各取1个组织块，远端1块，在靠近尖端沿阑尾的纵轴切开，平行取材，以免遗漏类癌等。已被剖开者，沿纵轴取组织块。如检查时不能发现病变所在，须多做断面，仔细寻找病变部位并取组织块。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

5. 肠梗阻：部分肠管的长度，肠系膜多少及变化，梗阻部位、长度、直径及表面变化（颜色、水肿、充血、出血）；沿病变血管剖开，做多个横断面，观察血管壁是否变厚，寻找栓塞起止部位；肠粘膜有无溃疡。取材：病变最显著处及肠段的上下切缘各取1块，病变血管各切1块。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

6. 肠套叠：注意套叠部位及套叠关系，如系回盲部，寻找阑尾；肠壁是否增厚及变

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硬，以手指放入小肠为引导，沿肠系膜剪开，寻找有无原发病变（在套入部位的最前端寻找有无肿瘤、溃疡等变化）。切面观察各层肠壁的厚度、水肿、充血、出血、坏死及硬变等情况。取材：原发病变（如肿块、溃疡等）。有变化的肠壁，阑尾，肿大的淋巴结。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

7. 肠结核：送检肠管的长度及直径，外部有无粘连，白色斑块、结节、狭窄，病变上下的肠段有何改变，有无淋巴结肿大。沿病变对侧或沿肠系膜侧切开，观察病变情况（溃疡、突起、体积、有无息肉样改变，肠道是否变窄或肠壁变厚）。取材：病变部位，上下切缘，肿大淋巴结全部分别取材。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

8. 肠癌：切除肠管的长度，肠系膜多少，肿瘤生长部位、大小、浸润深度，未受累粘膜的情况，局部浆膜是否受累、肿大淋巴结、肠系膜等情况。如为十二指肠癌，则应注意与瓦特氏壶腹的关系。取材：肿瘤及交界处肠壁全层组织，上下切缘，肿大淋巴结全部分别取材。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

9. 胆囊：大小、色泽、有无充血、水肿或粘连情况；胆囊壁的硬度；胆囊颈内有无结石嵌顿，结石表面及切面性质；胆囊内有无胆汁；粘膜外观。取材：病变部、胆囊颈、体、底部。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

10. 肝活体组织：大小、形状、颜色、重量、表面及切面有无结节或纤维组织增生，有无灰白色结节、结节的个数及大小等。取材：包含各病变的组织，如标本较小，全部取材切片。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

11. 胰腺：胰腺标本性质（肿瘤性或非肿瘤性），大小、形状、所含器官逐一描写；有无萎缩、纤维化、导管扩张；局部淋巴结的部位、数量及外观。取材：肿瘤组织、周围胰腺组织、肿瘤与正常组织交界部位及全部淋巴结分别取材。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。 二、泌尿生殖系统

12. 肾盂积水：先抽去积液，再注入固定液固定后再检查。测量肾体积，观察表面性状（色泽、是否平滑、结节、粘连）。沿肾外缘、肾盂及输尿管切开，注明阻塞部位及原因。观察肾盏、肾盂及输尿管扩张情况、肾实质厚度。取材：肾实质厚处及薄处各取1块，输尿管1块。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

13. 肾结核： 注入福尔马林固定一周再切，测量体积，观察表面是否光滑，有无粘连、灰白色小结节，输尿管长度、直径及硬度。沿输尿管及肾盂切开，肾盂是否扩张，切面破坏情况，粘膜变化，主质变化，乳头情况（注明那一个）；输尿管厚度，有否梗塞，粘膜情况。取材：肾主质包括病变及交界处，输尿管及切缘。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

14. 肾癌：测量肾及肿瘤之体积及重量，输尿管的长度和直径。观察肿瘤部位及与肾盂的关系，表面有无水肿及粘连，有无肿大淋巴结。切面：肿瘤位置、形状、大小、颜色、包膜、坏死、出血、囊性变、肾盂与输尿管中有无肿瘤蔓延。取材：肿瘤包括其旁的正常组织，肿瘤以外的肾组织、输尿管。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

15. 膀胱癌：测量标本大小，全部或部分膀胱切除，除非肿瘤位于前侧，一般沿前侧

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Y型切口切开，肿瘤位置、大小、与输尿管口及膀胱颈的关系、生长及浸润情况，有无肿大淋巴结（大小、硬度、切面变化）。取材：沿纵轴方向取材。肿瘤及膀胱壁全层组织；乳头状瘤应包括蒂部组织，三角区组织。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

16. 前列腺：形状，体积，颜色，硬度，包膜情况。切面：颜色，质地均匀否，有无坏死、出血、囊性变。作多个与尿道垂直的平行切面观察。取材：颜色均匀1块，不均匀时在发黄处尽量多切，包括尿道。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

17. 睾丸及附睾：睾丸及附睾的关系，标本大小、重量，精索长度，肿瘤特征，包括：大小、颜色、质地；是否有囊性变、坏死、出血。肿瘤侵犯程度。取材：肿瘤及周边正常组织（包括白膜）、精索。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

18. 阴茎癌：手术类型、阴茎长度、肿瘤生长部位及大小，溃烂及向阴茎浸润情况。切端与肿瘤明显浸润处的距离。纵切观察切面浸润情况。取材：肿瘤切面1～3块，阴茎截除断端1块。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

19. 乳腺：纤维腺瘤：测量体积，观察形状、包膜是否完整；切面是否均匀，有无坏死。取材：肿瘤连带包膜 1～3块。乳腺癌：测量体积，观察切除类型，皮肤颜色，有无水肿及桔皮样变化，乳头有无固定或回缩现象，胸大肌有无水肿或变硬；肿大淋巴结数量、组别、硬度及切面情况。沿乳腺的最长径经过乳头切开，观察肿瘤的面积、颜色、硬度、浸润情况及与周围组织的关系。取材：乳头及其下面的组织，肿瘤和肿瘤交界处，肿瘤下胸肌，全部淋巴结（至少20个，注明组别）分别取材（可按Berg法进行淋巴结分组）。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

20. 子宫: 测量总体积及其他病灶的体积。观察切除类型，表面情况，Y字型切口切开 ，内膜厚度，宫腔情况，宫壁厚度，有无肿物等，子宫颈情况。取材：结节、宫壁、内膜、子宫颈至少应各取一块。子宫颈癌，应在子宫颈12时、3时、6时、9时处取宫颈及宫颈内膜交界处组织，必要时再取其它各点组织。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

21. 输卵管：测量长度及最大直径；浆膜面是否有纤维素沉着及出血；管壁厚度，有无破裂；管腔是否堵塞。伞端情况。取材：峡部、壶腹部、伞端；疑为输卵管妊娠者，仔细观察（轻拨血块，在与管壁粘连较紧密处取材，否则需多取材，避免漏检）。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

22. 卵巢肿瘤：测量大小、较大者应称重量，观察形状、表面色泽、光滑度，与输卵管的关系，有无粘连。囊性者膨大部远端剪开，检查囊与输卵管是否相通，单房或多房，内壁光滑度，有无实质或乳头状生长区，乳头脆性，囊内容物性质。实性瘤切面色泽、硬度、有无出血、坏死、变性等。取材：囊性肿瘤取囊壁较厚处，局部突出处，囊与输卵管相连处及输卵管。实性瘤取边缘及中央不同结构组织及输卵管。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

23. 刮宫或阴道排除物标本：测量其体积，疑有妊娠者，须仔细寻找有无胎盘绒毛，肉眼观察不能判断时，须多取组织块，尤其要注意取出血区和凝血块。

24. 胎盘：测量大小、重量，观察形状、母体面绒毛有无缺损、出血或血块、母体面

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沟的深浅，绒毛小叶分叶如何，钙化、变性区、范围大小，羊膜和血管情况。检查胎膜是否完整，胎膜厚度。胎儿面的情况，脐带长度、直径、有无扭转打结、血管栓塞等。自母体面切开观察切面颜色。取材：母体面、胎膜、子体面和脐带各1块。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。 三、呼吸系统

25. 支气管扩张：测量标本大小，新鲜时剪开，系囊形或圆柱形扩张，属哪级支气管，扩张的支气管的直径或宽度，管壁厚度、颜色及硬度，周围肺组织有何变化，粘膜光滑或呈皱纹，管腔有无脓液，是否穿破形成肺脓肿。取材：扩张的支气管，支气管周围炎性组织，脓肿壁。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

26. 肺脓肿：重量及切除类型，部位、直径、单腔或多腔，其中脓液性质及气味，有无悬梁状血管，腔壁光滑度、厚度、是否与支气管通连，有无散在的小脓肿，有无支气管扩张，支气管中有无异物，脓肿内有无硫磺样颗粒。取材：脓肿壁与脓肿有关的支气管，肺组织。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

27. 肺囊肿：重量及切除类型，表面情况，囊肿数目，部位，直径，囊肿壁光滑度及厚度，与支气管的关系，收集囊内液体，检查其形状。取材：囊肿壁及周边肺组织，如为包虫病，则应收集包虫囊的液体离心后寻找子囊及幼虫头节。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

28. 肺结核：标本类型，病变部位，直径，质地为实性或囊性，单腔或多腔，腔中有无脓液、干酪样坏死、悬梁状血管，空洞壁厚度及硬度，腔内为肉芽或纤维组织，寻找与支气管通连的瘘管及所散播的病变，肺门淋巴结情况。取材：空洞壁，散播的病变，肺门淋巴结全部分别取材。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

29. 肺癌：切除类型，先自支气管注入福尔马林固定后。检查前应观察X线片。病变与支气管有关者，测量大小后，沿支气管切开；病变不沿支气管者，可作书页状切开。位置在支气管哪一枝，距切缘多远，形状、大小、质地是否均匀，有无坏死、出血、空洞，边缘有无纤维组织围绕或不规则浸润，是否压迫支气管干，肺门淋巴结情况。取材：癌组织，癌与正常组织交界处，支气管断端，肺门或局部淋巴结全部分别取材。三级以上医院在取材前，应对大体标本照像。 四、内分泌系统

30. 胸腺：测量重量、大小；观察是否有肿瘤，肿瘤位置、大小、包膜、形状、外观、切面颜色、质地，是否有坏死、出血；附带器官逐一描写（胸膜、心包、肺、淋巴结等）。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

31. 甲状腺：重量，体积，颜色，形状，有无结节，寻找有无甲状旁腺，切面质地是否均匀，含胶质状况，有无结节内出血、坏死、钙化、囊性变等，有无微小灰白色疤痕样病变。如为肿瘤：记录肿瘤的部位、大小、包膜是否完整；切面质地，有无出血、坏死、钙化、囊性变及其内容物，有无乳头或绒毛状改变；肿瘤以外组织有无灰白色结节。取材：对弥漫性病变每叶取3块，对结节性病变，应包括结节性病变和相邻组织，3块以上。如为根治术标本，除要取肿物3块以上外，还要寻找、取全部淋巴结。三级以上医院在取材

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前，提倡对大体标本照像。

32. 甲状旁腺：测量甲状旁腺重量，观察颜色、硬度和外观。取材：所有甲状旁腺组织，并按其部位准确标记取材。

33. 肾上腺：测量肾上腺体积及重量，观察色泽、切面皮质厚度，有无增生的结节，有无包膜，有无出血、坏死。取材：最大切面。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

34. 垂体：测量体积，明确标本正确的解剖结构，取材时挑选有组织的部分，标本过少或破碎时，全部取材。

35. 骨肿瘤：检查前先看其X线等影像学片。测量体积。有皮肤软组织者将与肿瘤无关部位拨离剔除，然后锯开。有条件者，可于锯开前摄X线片以作对照。检查肿瘤体积及形状，切面颜色、硬度、出血、坏死、囊变；何处为原发，与骨膜、骨皮质及骨髓之间的关系如何，有无破坏；有无包膜，其厚度及硬度，无包膜者注意其对软组织浸润情况。取材：肿瘤及与组织交界处，骨破坏处，软组织浸润处。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。 五、其他

36. 脾脏：测量重量，大小，观察颜色，表面有否粘连，撕裂。然后沿脾长轴作多个平行薄片切开，在切面上看观察包膜及脾髓情况。（1） 淤血性脾肿大或脾功能亢进：注意静脉内有无血栓，静脉壁有无变化，有否梗死，切面有无含铁小结节。（2） 脾破裂：注意破裂部位，长度，有无血凝块充填破裂口。取材：带有包膜的脾组织，脾中心组织，脾门附近包括较大的血管，如有副脾、淋巴结，脾破裂应包括裂口填充物，则各分别取材1块。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

37. 淋巴结：测量大小，观察形状，包膜情形，成群者注意相互间粘连情况，切面的颜色，均匀度，质地，包膜等情况。取材：整个短轴切面，互相粘连者包括粘连部位。

38. 心脏肿瘤：测量肿瘤的重量、大小、形状、包膜是否完整；切面色泽、质地；是否分叶。取材：肿瘤组织及周边组织。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

39. 心脏瓣膜：明确标本正确的解剖位置，瓣膜大小、颜色、质地，是否有钙化，病变分布情况、腱索情况。取材：取纵切面，包括游离缘。必要时，进行脱钙。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

40. 眼球标本：标本固定后，先经缓慢脱水至95%乙醇，然后切开，除病变部特殊取材外，一般水平切面，通过视神经和瞳孔。要求保存眼球的完整性，如结膜、视神经、黄斑部及晶状体等，都应完整无缺。切刀应用剃须刀片，以免人为地损坏眼球结构。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

41. 软组织肿瘤标本：部位、大小、形状、色泽，表面有无包膜、是否完整，硬度，切面有无出血、坏死、囊性变等，与周围组织的关系，切面暴露最大面积，必要时多做几个平行切面。取材：肿瘤、肿瘤与周围组织、切缘组织等。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

42. 皮肤：测量皮肤标本大小；病变部位（位于表皮或真皮）、大小、形状、颜色、

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有无溃疡、隆起、凹陷或其他外观。取材：全部病变（矢状切面）及手术切缘。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

43. 骨骼肌：测量组织大小、颜色。固定前标本应尽量保持其原来长度。根据不同要求，采用不同的固定液固定。取材：肌纤维束横切面和纵切面。

44. 唇：注意标本的手术类型（局部剜除、V形切除等）。分清口腔面与皮肤面。然后测量其体积，观察粘膜有无白斑、溃疡及其他异常。如为肿瘤，描述其所在部位、大体特征、于切缘间的距离。取材：癌组织1～2块；癌与正常组织交界处1～2块；两侧缘各取1块。

45. 舌：记录标本类型及体积。注意粘膜有无溃疡、结节及粘膜白斑等。如为肿瘤，观察其大体特征，与切缘的距离及受累的周围组织或器官的形态改变。观察肿瘤的色泽、质地等情况。取材：癌组织2块；癌与正常组织交界处1～2块；每侧切缘各1块；癌周组织取1～2块。

46. 喉：确定标本类型，辨明标本的上、下、前、后方位，从背侧中线纵行割开喉腔，展开固定。记述肿瘤特性。取材：取材前最好作简图。肿瘤处纵行连续取材；肿瘤对侧取材；手术切缘、周围受累组织取材；如有淋巴结分组全部取材。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

47. 四肢：因骨肿瘤截肢的标本：测量肢体的长度，肿瘤部位的周长。复习术前X线片。临床对肿瘤的描述情况。取材：肿瘤取材视大小而定，如曾活检，原切口全长取材；骨切缘1块；其他异常部位取材；如有淋巴结全部分别取材。 因软组织肿瘤截肢的标本：测量肢体的长度及周长，注意肿瘤表面皮肤有无隆起、变色、溃破。沿肿瘤最大面纵切，弄清肿瘤同周围组织的关系。描述肿瘤的部位（皮肤、皮下脂肪、深筋膜、肌肉）、大小、形状、颜色、质地、有无包膜、浸润范围，与皮肤、肌肉、血管、神经及骨膜的关系，距切缘的距离。取材：视肿瘤大小多块取材，包括肿瘤与周围组织；若曾活检，沿全长取材；切缘；若有淋巴结全部分别取材。三级以上医院在取材前，提倡对大体标本照像。

（其它未包括的组织标本，依上述原则检查及取材。如标本有特殊情况，则依其特点处理）。

第八章 病理科常用表格及其他参考标准

一、 计量器具校正

在科学技术快速发展的今天，人们对事物的认识层次不断深化，学科之间、地域及国家之间的交流日益频繁，因此计量单位的统一和精确越来越显得重要。在实际工作中对于我们使用的分析天平、滴管、容量瓶等均需要校正。对各种试验的温度、时间等，也必须按标准操作，只有这样才能最大限度地减少我们实际工作中的失误。为此我们将计量一节编入本规范。

a) 计量单位：采用的计量单位为〈中华人民共和国法定计量单位〉。 见：《法定计量

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单位在医学上的应用》。中华医学会编辑出版部1992年（第二版）

2、计量器具校定 ： 天平计量性能的检查、分析砝码允许误差。见：《砝码鉴定规程JJG 99-72 (试行本)》中国科学院，1972年 注：上述工作由（本地）国家计量局完成。 二、病理学名词术语规范表达

见《国际医学规范术语全集》(英汉对照) 北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社1997年 三、病理科使用表格

表1.

XXX医院

NO OOO666 病 理 检 查 申 请 单 申请单位 医院 门诊号 住院号 病理号码 科 病房（病区） 床 职业 籍贯 既往病理号 患者姓名 性别 年龄 永久住址及固定电话及联系人 病历摘要：

80

1主要病史：

注 2查体情况：

意 3相关的辅助检查结果：

事 4既往病史、病理学检查及治疗情况：

5手术所见(包括确切部位、浸润、转移情况等)：

临床诊断及送检目的: 项

割取部位及送检组织(必须标记清楚或分别盛装)：

如系肿瘤请填：发生日期 位置 大小 硬度 可否活动 转移瘤在何处

曾否经过放射治疗 。既往病理检查号 如系妇科疾病请填:婚姻已/未 最后月经日期 月经周期 妊娠次数

送检医师： 联系电话：

年 月 日

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 请将此条贴于标本瓶上 患者姓名 科 住院号

表2.

山西省肿瘤医院病理检查及诊断记录

肉眼检查 :

81

切片编号

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ……共 块

取材医师: 记录者:

年 月 日

（剩余标本去向：抛弃 ；保存-编号 ；照相 ）

（如有大体照相，请记录编号 、张数 存放处 ） 镜下检查(特殊情况描写):

病理诊断：

复诊医师： 诊断医师： 年 月 日

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 表3.

XXX医院

病理彩色图文分析诊断报告

姓名： 性别： 年龄： 既往病理号： 病理号： 院别： 科别： 床号： 住院号： 送检日期： 临床诊断： 送检医师：

82

镜下图象：

病理诊断报告

送检医院_________

大体描述（小标本可不描述）：

病理诊断（可附免疫组化结果）：

门诊号________ 住院号________

复诊医师： 诊断医师： 制片技师： 报告日期：

病理科地址：xxx医院门诊x 楼 联系电话：xxxxxx（本报告可供临床诊断与治疗参考，请妥善保管(如有疑问，在报告发出后2日内与病理科诊断医师联系。）

表4.

83

病人姓名_________ 性别___ 年龄____ 科室______ 床号_____ 病理号____________

表5.

山西省肿瘤医院

手术中快速冰冻切诊断医师

片病理诊断报告单

报告日期____年___月___日

医院 科（病区） 床 病理号 病人姓名 性别 年龄 病案号 既往病理号 取材部位及送检材料 临床诊断 诊断：

复诊医师签名 诊断医师签名 年 月 日

注：1一经诊断立即电话通知手术室，随后发报告. 2冷冻及剩余组织再做石蜡切片并以石以以石蜡切片为准。

表6．

山西省肿瘤医院

病 理 报 告 迟 发 通 知 单

科 病人姓名 性别 年龄 病案号

84

送检部位 送检日期 临床诊断 病理号 迟发原因（见下列 √ 项）：

1、需深切 2、需做免疫组化、特染 3、组织需要脱钙等特殊处理 4、需补交病理费 5、需看病人、问病史 6、需借阅院外切片参考 7、其他

约迟发 天 医师签名 （有问题请及时与病理科联系 联系电话：xxxxx） 年 月 日

表7.

山西省肿瘤医院病理科

每 日 程 序 交 接 工 作 单 年 月 日 1取材块或/和HE切片：

病理号： 号至 号； 共计： 例， 块/张 其中： HE切片： 张； 免疫组化染片： 张； 其他片： 张 2免疫组化或特染： 病理号： 组织或诊断： 附所选切片/蜡块样品 染色种类（中英文全名）：

1 4 7 10 2 5 8 11 3 6 9 12 接收者验收相符在相关项目上打√；检查质量并记录： 存在问题需注明： （1） （2） （3）

交班者签名 、 接收者签名

： 有特殊情况，及时向科主任报告。

表8.

山西省肿瘤医院病理科

术中快速冰冻病理诊断知情同意书

术中快速冰冻切片病理诊断（以下称“冰冻”）是一种高技术、高

85

难度、高风险的项目。该检查过程是手术中临床医师切下标本送至病理科，病理科经过特殊处理如迅速冷冻后制成切片，快速做出病理诊断，为临床医师判断送检标本是否存在病变、病变的良恶性提供参考性意见，有助于确定手术的范围。“三甲”医院要求40分钟内出报告，冰冻诊断的准确率为95%。但是由于取材局限、标本冰晶及操作时间短等原因，冰冻诊断难以做到100%的准确率，可能有5%的误诊率。有时意见仅能供手术医师参考；遇到冰冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，允许延缓出报告，可请科内或院外会诊，必要时等待常规石蜡切片后再诊断；冰冻诊断与常规石蜡诊断的不符，以石蜡切片诊断为准。

临床医师和病理医师要向患者及亲属讲明情况，三方互相理解。 “知情同意书”一式两份，一份留为原始资料，放入病历中；另一份存于病理科附于申请单后归档。

科（医院） 床 病人姓名 ，性别 ， 岁。病案号 ，病理号 ，术前临床诊断： 。

以上情况已向病人或病人家属讲明并完全知情和理解，以签字为据：是否同意冰冻并愿意承担可能的风险（签同意字样及姓名）： ，签字人与患者的关系 。预约申请的临床医师： 。预约病理医师：

年 月 日

表9.

山西省肿瘤医院病理尸体解剖检查

患 者 家 属 知 情 同 意 书

病理尸体解剖简称尸检，是研究疾病发生发展过程的重要技术方法，是对尸体进行剖验，以查明死因、明确诊断的一种医学科学手段。尸检诊断报告是从客观、中立的立场做出的科学结论，是医疗事故争议中的重要

86

科学依据之一。因尸检只限于形态学研究，以下事宜，须向家属告知，并取得理解：

1.

由于物理、化学和生物因素的作用，死后尸体组织会产生自溶和腐败现象，死后时间越长越严重。

因自溶和腐败可能会使病理医生得不出确切的病理诊断和死因结论。所以尸检应在死后24～48小时内进行（冷冻的尸体可酌情延长到7日内）。

2.

尸检过程中，须对尸体进行全面检查、剖验。按要求，须打开胸腔、腹腔及颅腔，提取部分或全部脏器进行

检验。在尸检过程中医生会尊重死者的尊严，并考虑死者家属的意愿，尽量减少对尸体表面的破坏，保持尸体整洁。但为作出科学、准确的病理诊断，在必要时可能会提取皮肤、眼球等体表组织或器官。所有取出来做病理检验的脏器组织不再返还。病理医生有权根据病情和病理诊断的需要决定对尸体进行全面解剖或局部解剖，如只允许病理医生进行局部解剖或部分器官的解剖，则有可能得不出确切的病理诊断和死因结论。（执行尸检范围： ）

3.

大部分尸检病例，经过解剖能确定主要病变及死因。但由于科学技术发展水平所限或其它原因，少数

情况下，也可能无阳性所见。或虽有病变，但不能明确死因或解释其疾病，这种情况是无法预见的。

4.

病理尸检一般在一个月以后发出诊断报告（如遇疑难问题可能适当延长时间）。报告只发一份，并只

送达委托方，其他各方如需查阅、复印，请与委托方联系。

5.

有关各方如有合法、正当的理由认为执行尸检的单位及个人有必要回避者，应在尸检开始前向委

托单位提出申请。

6.

有关各方必须按要求，真实提供死者生前的现病史、既往史、生活史，死者住院病历复印件或门

诊诊疗手册及其他与诊疗相关的资料复印件。请在尸检前一并交与尸检执行人。

7.

如怀疑中毒等特殊情况，请在尸检前提出书面申请，病理医生可在术中代为提取血、胃内容物、

肝脏等，并由委托方送交相关部门检验。

8.

病理医生在解剖结束后负责清理尸体体表的血迹，并缝合体表尸检切口。但不承担为死者穿衣、

整容、运送等殡葬事宜。一律不负责保存尸体。

9.

尸检过程中可能会有医学生参观和教师进行示教讲解的正常医学教学活动。家属有特殊要求，要

提前提出。

10.

特殊情况下有关各方可派代表参观尸检过程，一般每方只派出一人；参观者要保持肃静，不得喧

哗和随意走动，不得以其他任何行为干扰病理医生的尸检工作，非尸检人员不得录音、拍照和摄像。

11.

任何一方如对上述内容的任何一条提出异议或有任何特殊要求请书面提出，因此而导致不能得出

确切的病理诊断和死因结论，以及其他一切后果，由提出一方承担一切责任。

以上事宜死者家属是否完全理解并同意？（是,请签署“理解并同意尸检”字样）: ，签名: ，与死者的关系 。

送检临床医师或申请尸检单位，证明患者确已死亡，并做好尸检前准备和审批工作，签名: 。 注：本知情同意书具有法律效益。 （必要时请留委托者电话： ） 年 月 日

表10. 山西省肿瘤医院

病理科尸检申请单

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死者姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 职业： 尸检号： 委托单位： 科别： 住院号： 临床诊断： 死亡时间： 年 月 日 时 送检时间： 年 月 日 时 执行尸检术式，系统尸检/局部尸检： 如系小儿尸检交 处理 病历摘要： 临床诊断与尸检目的： 单位负责人签名： 申请医师： 年 月 日 年 月 日 主管部门签署意见： 病人家属签署意见（同意尸检术式）： 年 月 日 年 月 日 表11..

山西省肿瘤医院病理科

88

尸 体 解 剖 记 录

姓名： 性别： 年龄： 申请单位： 尸检号：

死亡时间： 年 月 日 时 送检时间： 年 月 日 时

剖验单位： 剖验者： 记录者： 体表检查：

尸体一俱，身长 cm， 尸冷 ， 尸僵存在于： 尸斑见于： 发育 营养 皮肤颜色 外伤 出血 淤血 有/无黄疸，

有/无水肿，见于 ， 浅表淋巴结 。头 畸形，五官（有否特殊容貌） ，头发长 cm。 眼睑 ，结膜 ，角膜 ，瞳孔直径 cm，鼻外形 ，鼻腔 。唇 ，牙齿 ，口腔 。 颈部：两侧是否对称 ，气管 ，甲状腺

胸部： 形状，两侧 ，肋间隙 ，叩诊 腹部： 形状，两侧 ， 四肢： 畸形，指/趾甲有无紫绀 ，水肿 剖验记录：

切口 形，腹部皮下脂肪厚 cm，膈肌高度于左锁骨中线第 肋间，于右锁骨中线第 肋间。腹腔；大网膜位于 ，有/无液体约 ml，颜色 各脏器位置 。 肝脏：下缘于左肋下 cm，剑下 cm，右肋下 cm，重 g，体积 cm，表面 ，切面 。

取材： 胆道系统： 取材：

脾脏：位置 ，大小 表面 ，颜色 ，质地 ，重 g，体积： cm，切面 。 取材：

肾脏：左侧重 g，体积 cm，被膜 ，切面皮髓质界限 ，皮质厚 cm，髓纹 。 右侧重 g，体积， cm，被膜 ，切面皮髓质界限 ，皮质厚 cm，髓纹 。

取材；

肾上腺：左侧重 g，体积 cm，切面 。

89

右侧重 g，体积 cm，切面 。 取材：

胰腺：重 g，体积 cm，表面 ，切面 。 取材： 食管： 取材： 胃： 取材： 肠： 取材： 膀胱： 取材： 生殖系统及肛门： 取材：

胸腔：气胸实验（ ），心脏位置 ，心包腔 ，有/无液体，抽取 ml，颜色 左胸腔 ，右胸腔 。

心脏（血管）：重 g，体积 cm，表面颜色 ，大小 。心脏：左心腔 壁 ；右心腔 壁 。冠状血管 。 取材：

左肺：重 g，体积 cm，表面 ，切面 。 右肺：重 g，体积 cm，表面 ，切面 。 取材：

头颅：头皮 ，皮下有/无积血，范围 cm，颅骨有/否骨折，情况 。 脑：重 g，表面 。

取材： 其他： 备注：

记录者：

年 月 日 表12.

山西省肿瘤医院

90

。 尸 体 解 剖 病 理 诊 断 鉴 定 书

第（A000 ）号

死者姓名： 性别: 年龄: 籍贯： 职业：

委托单位： 科别： 住院号： 委托人：

委托事项： 委托时间： 年 月 日

收到有关资料：

尸检执行时间： 年 月 日 时 尸检地点：

参加解剖人员： 记录人员：

在场其他人员： 备注：

病案摘要：

尸体检验：

1. 尸表检查所见：

2. 解剖检查所见：

3. 组织病理学所见：

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大体和显微镜下病变图像：

病理解剖分析：

病理诊断鉴定结论：

死因（不确切可以不报）：

尸检复诊医师：

尸检主治医师：

尸检执行医师：

年 月 日

表13.

山西省肿瘤医院 年 度 开 展 新 技 术 项 目 登 记 表

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科室：病理科 xxx年xx月xx日 项目 名称 开展 时间 本项目开展基本概况 开展例数 先进程度 项目类别 项目开展效果 先进程度依据 专家 意见 1、该项目是否属于医疗新项目：是 否；2、类别：一类 二类 3、先进程度：国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 省内领先 省内先进 填补院内空白 请各科室按表格要求逐项填写齐全，按时交医务处。

表14.

山西省肿瘤医院病理科借阅切片及押金存根

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年 月 日 №： 病人姓名 借用切片 张 借片人签名 简要病名 HE 张 收款人签名 特染 张 病理号 收取压金 元 （大写） 经手人签名 声明：所借全部切片等资料，在两个月内无损坏归还，押金全部退还；否则每损坏一张切片扣除三十元。 记录所有会诊单位及详细会诊意见： （还片时）经手人签名 月 日

山西省肿瘤医院病理科借阅切片证明及押金收据

年 月 日 №：

病人姓名 借用切片 张 收取压金 元 （大写） 简要病名 HE 张 借片人签名 病理号 特染 张 经手人签名 注意事项： 1、 还片时，务必持有本收据。 2、 请将所有会诊单位及详细会诊意见在此记录下来，告知我单位： 3、 所借全部切片等资料，在两个月内无损坏归还，押金全部退还；否则每损坏一张切片扣除三十元。 表15.

94

省等级医院病理科工作人员统计表

工作单位： 负责人签名： 填表日期：

性别 学 历 现工作岗位 诊断/技术/年限 行医执照 有/无 行 政 职 务及 社会业务兼职 姓 名 出生年月 职 称 于 年 月 日前汇总保存

表16.

等级医院病理科基本设施基本项目统计表

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填报单位： 负责人签名： 填表日期： 科 室 用 房 总面积： m2 基 本 设 备 石蜡切片机： 台 双目显微镜： 台 照像显微镜： 台 荧光显微镜： 台 多目显微镜： 台 冷冻切片机： 台 脱水机： 台 包埋机： 台 染色机： 台 免疫组化染色机： 台 磨刀机/一次性刀架：有/无 恒温箱： 台 烤箱： 台 冰箱： 台 离心机： 台 消毒换气： 台 空调： 台 其它设备： 目前开展项目 常规石蜡切片： 例数/年 自报诊断准确率： 快速石蜡切片： 例数/年 自报诊断准确率： 冷冻切片： 例数/年 自报诊断准确率： 细胞学检查： 例数/年 自报诊断准确率： 细胞穿刺术： 例数/年 特殊染色： 项/总计 项次/年 免疫组化： 项/总计项次/年 尸检： 例数/年 其它项目： 主任室： 间 诊断室： 间 医 院 等 级 级/ 开 放 床 位 张 技术室： 间 取材室： 间 资料室： 间 标本存放室： 间 尸体解剖室： 间 教学和学术活动室： 间 其它： 开 展 免 疫 组 化 具 体 名 称 开 展 特 染 具 体 名 称 于 年 月 日前汇总

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