（承包[ ]测量 号）
合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 我方已完成 □施工控制测量/ □工程计量测量/ □地形测量/ □施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。 施测部位： 施测说明： 附件： □施工控制测量 1.测量数据 2.数据分析及平差成果 承包人：（现场机构名称及盖章） □工程计量测量 1．工程量计算表 2．断面图 3. 其他 □地形测量 1.测量数据 2.数据分析及成果（数据处理方法、断面图或地形图） 施工期变形监测 1.观测数据 2.数据分析及评价 技术负责人：（签名） 日审核意见： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人份、监理机构份、承
包人份。
期： 年 月 日
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