少儿主观生活质量问卷

你的姓名 性别 年龄 年级 父亲年龄 职业 文化程度 母亲年龄 职业 文化程度 家庭类型：核心型，大家庭，单亲型，父母离婚，重组型，其他 指导语：这份问卷共有52个条目，这些条目描述了你平时的想法和感受。每个条目后面有4个数字（1、2、3、4），这4个数字的意义是：1=你平时没有这种想法和感受；2=你有时有这种想法或感受；3=经常有这种想法；4=总是有这种想法。请你仔细读每个条目，并根据自己的实际情况，如实地在每个条目后面相应的数字上画“○”。如你有时觉得心情不愉快、想哭，就在条目后面的“2”上画“○”。谢谢你的合作！例：觉得心情不愉快、想哭 1 ② 3 4 1.要是不学就好了。 2.觉得自己能力不如别人。 3.喜欢学校里的生活。 4.感到手脚麻木或刺痛。 5.我的朋友对我很友好。 6.对未来感到悲观失望。 7.课堂提问或考试时感到很紧张。 8.喜欢四邻的环境。 9.我喜欢我自己。 10.我的朋友乐于帮助我。 11.喜欢和父母一起消磨时间。 12.做事犹豫不决。 13.喜欢我生活的地方。 14.喜欢上学。 15.胃口不好。 16.在学校里学到很多东西。 17.我家比多数家庭好。 18.无缘无故地感到疲乏。 19.我是个好孩子。 20.父母和我一起做有趣的事。 21.我家的房子很合宜。 22.不愿与人交往，对别人没有感情。 23.我会做很多事情。 24.担心约会或上课会迟到。 25.大家认为我很有趣。 26.家里人在一起相处得很好。 27.比别人更容易紧张着急。 28.在学校里感到不舒服。 29.喜欢我的邻居。 1 / 2

没 有 经 总 有 时 常 是 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 没 有 经 总 有 时 常 是 30.父母公平地对待我。 31.感到手脚发抖、出汗。 32.喜欢同家人一起待在家里。 33.觉得生活没有意思。 34.学校里有许多事我不喜欢。 35.我有很多朋友。 36.容易感到心烦，害怕。 37.觉得自己是一个失败者。 38.多数人都喜欢我。 39.我的朋友是好样的。 40.家里人在一起很谈得来。 41.对自己感到讨厌。 42.喜欢学校里的一些活动。 43.觉得时间不够用，有很多事要做。 44.我的朋友对我很关心。 45.觉得自己没有活力，没有吸引力。 46.我住的地方有很多有趣的事。 47.觉得呼吸困难或要晕倒。 48.与朋友在一起过得很愉快。 49.上学很有意思。 50.担心自己会说错话。 51.认为自己的长相不错。 52.在生人面前易脸红，心跳加速。 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2 / 2