消化内镜科质量与安全管理量化考核标准

序号 考核项目 分值 基本要求 考核方法及评分标准 扣分原因 得分 4 1、科室有健全各项规章制度和岗位职责。重点是：内镜室工作制度、查对制度、一科室规章制度岗位职责不完善，少一条次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度；扣1分，核心制度缺失的不得分，未执疑难病例讨论制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。 行一条扣2分。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应每月随机抽查医护人员，不熟悉相关制急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，与及《医院度者，每人扣1分。 消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循3、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗诊疗护理规范和常规。 护理规范和常规的，扣3分。 4、规范执医行为，检查报告质量保证，诊断符合率≥90%。 4 1 科室管理 （15分） 3 4 发报告医师具备执业资格，违者不得 分；抽查到报告是否及时、规范书写，未做到一例次扣2分，错写报告扣4分。 无质控小组与工作制度不得分；无自查记录不得分；记录不详扣2-4分；无持续改进扣4分。 12 2 医疗质量 （32分） 4 1、科室有质量控制小组及工作制度与诊疗规范，每月有科质量自查一次，对问题有持续改进记录。 2、内镜诊疗前质量控制：⑴科室应制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室；⑵检查项目预约时间不超过48小时；⑶科室对未按照相关要求执行视其情况扣2-4临床医师检查申请单进行审查；⑷做好内镜介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；分。 ⑸做好药物、试剂过敏及麻醉意外等突发事件的抢救预案。 4 3 3 3 3 2 2 2 患者服务 （15分） 1 3 2 2 2 2 3、内镜诊疗后质量控制：⑴内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；⑵未按照相关要求执行视其情况扣2-4内镜检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；⑶内镜诊疗完分。 毕后设备回复到起始功能状态。 4、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。 5、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。 6、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。 7、定期开展临床随访，科主任或专业负责人每月有到临床科室征求意见记录，提供改进服务，满足临床工作需求。 1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。 3、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。 4、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 5、有保护患者隐私设施和管理措施 。 报告单未及时发放报告不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 服务流程秩序混乱不得分。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 未向患者及家属提供相应教育或指导， 不得分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 现场检查，未落实或落实不到位不得分。 6、科室负责对患者进行病情评估管理。 患者病情病历中有记录，用于指导对患者的无患者病情评估不得分。 住院病历中诊疗活动。 无记录不得分，记录不完善扣1分。 7、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做。 8、医患沟通有效落实。 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况扣2分。 询问患者，了解沟通工作落实情况，不到位引起纠纷每例次扣2分。 序号 考核项目 分值 基本要求 考核方法及评分标准 扣分原因 得分 4 4 4 患者安全 （30分） 4 4 2 6 2 1 1 设备、仪器管理 （8分） 1 1 2 2 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。 3、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 4、做好医疗差错登记，有分析整改记录。 5、无投诉、医疗差错事故及严重纠纷发生。 6、有危急值报告与处置流程，对危急值患者报告有完整的登记记录。 7、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 8、有防范医疗风险相关教育与培训的计划及资料。 1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。 2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。每周有检查登记，并保持物体表面清洁。 3、要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。 4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。 2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 发现无腕带识别标示每例扣2分 漏报1例扣2分；瞒报不得分. 每月无登记不得分（零记录）；登记不详每例次扣2分。 有投诉经查实每例次扣2分，发生严重纠纷不得分。 无记录或记录不全不得分。 抽查医务人员对预案及流程的掌握程度及急救物品情况，不掌握扣4分，掌握不全、急救物品未完善扣2分； 查阅资料无资料不得分。 无相应校准、保养记录不得分。 无检查及维护不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 无相关制度扣1分，未严格执行相关制度扣1分 4 5 3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，现场抽查，并查看相关记录，一项不符手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法等。 扣1分 科室负责人： 检查者： 日期： 年 月 日