工程名称 工程地址 所属单位 项目负责人 重大危险源基本情况及危害（危险源名称、危险特性、分布情况，可能影响范围、存在的时效性以及方案编制论证情况等） 危险类别 危险等级 项目安全管理人员 联系电话 项目负责人（盖章） 日期：
整改计划（措施、落实资金、时限、整改责任人等） 项目负责人（盖章） 日期： 项目负责人（盖章） 日期： 负责人（盖章） 日期； 重大危险源消除情况 分公司确认情况 填表说明： 一、重大危险源名称：《建设工程安全生产管理条例》第二十六条所指的七项分部分项工程：1、基坑支护与降水工程；2、土方开挖工程；3、模板工程；4、起重吊装工程；5、脚手架工程；6、拆除、爆破工程；7、其他危险性较大的工程。如：深基坑、人工挖孔桩、塔吊、脚手架等。 二、重大危险源危害：指可能造成的坍塌、坠落、触电、火灾、伤亡事故等危害。 三、重大危险源存在状态：是指重大危险源如基坑深度、塔吊的高度、悬挑架高度、挖孔桩深度等。 四、重大危险源管控措施：是指为了防止发生危险而采取的安全防护、监控措施，包括：方案论证、防护、纠偏、人员配置、监测、检查等。 五、危险类别、危险等级见重大危险源管理办法。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容