医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准

这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。

李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。

麻醉科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标

一、科室管理(50分)

1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点

1无非卫生技术人员从事诊疗活动

2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。

4无虚假、违法医疗广告。

5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。

评价方法

1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。

2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。

3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。

4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。

5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。

6不符合护理都规定要求的酌情扣分。

7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。

3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条剜》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与与其执业发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规和常规。的酌情扣分。1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。案.2有相关上级主管部门的联系渠道。

5建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

6学科带头人的专业技术水平领先。

1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。

1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。

1.无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌3分情扣分。2.无科室继续教育的培训目标和实施4分目标的酌情扣分。3.未进行考评的不得分。4分1.未达到规定要求的酌情扣分。

2.未达到规定要求的酌情扣分。

二、门诊医疗质量与持续改进（100分）

1. 依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

2.门诊医疗文书书写规范

2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织委员以上职务。

1.科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从1.未按规定执行者不得分，不服从门

诊部安排门诊部统一安排。

者视其情节轻重，酌情扣分。

2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不2.发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生，实习生3.未严格执行者视其情况酌情扣分。

上门诊。

4.无监督措施不得分，监督不到位视其情况酌3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。

情扣分。

4.对门诊医师“合理检查，台理治疗，合理用药”5.无相应预案及措施不得分。有具体的监督措施。

6.未达比例者不得分。

5做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急7发现医师擅自离岗者不得分。

救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。

6副高以上职称门诊所占比例≥60%。

7.在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1.门诊病历书写规范，符台要求。

1.不符合书写规范酌情扣分。2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。严2.不符合书写规范酌情扣分格遵守麻醉及精神药品处方书，符合要求。

3.严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。

1.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。

2严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离1.未及时上报疫情者不得分。

2.未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。3.未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。4.未做好无菌操作，酌情扣分。10分5分5分5分

三、患者服务与持续改进（50分）

1.医疗服务的可及性与连贯性。2.维护患者的合法权益。

3.患者投诉与纠纷处理。

4.患者及其家属教育与沟通。

和消毒。

3在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

4所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

1．各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门1.未按要求执行不得分。规章和行业规范的要求。

2.未按要求执行不得分。2患者对麻醉风险和处理措施应具有知情权。3.服务流程秩序混乱不得分。3应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。

l患者及其法定代理人对麻醉方法，拟定的麻醉方1.不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者案，麻醉前用药以及风险与益处、费用等真实情况或法定代理人意愿或选择，不得分。具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患利。

者法定代理人签字的不得分。

2科室应告知患者及其法定代理人麻醉方式，麻醉3.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

风险及应对措施，特殊器械或设备和用药，并签署书面“知情同意”。

3.保护患者的隐私权，尊重民族习馈、宗教信仰。1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠1.意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣纷，并有记录及整改意见。

1．医务人员应尊重患者的价值观和信仰，以及维1.不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定护患者和家属权利。

代理人投诉，不得分。2.科室应向患者及其家属提供相关麻醉及镇痛知识2.未向患者及家属提供相应教育或指导，不得教育和指导，支持其参与诊疗活动。

5.就诊环境管理。

6.患者评估。

四、患者安全目标与持续改进(50分)

1.严格执行查对制度，准确识别患者的身份。

2.严格防止手术患者、麻醉部位及麻醉方式发生错误。

3.提高用药安全。

4.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。

l.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。环境。

2.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。2.保护患者的隐私。

1．科室负责对患者围麻醉期进行病情评估管理。1.无患者病情评估不得分。2.患者病情评估的结果应记人在麻醉记录单。2.未记录评估结果不得分

1.在司理麻醉中，必须严格执行查对制度，应至少1.未执行查对制度不得分，不足3

种查对制度同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份酌情扣分。

2.手术患者元腕带识剐标示不得分

2.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。

1.择期手术在手术医嘱下达之时，手术前1.术前准备工作不充分酌情扣分。的各项麻醉准备工作应全部完成。2.无麻醉部位识别标志制度的不得分。2.建立麻醉部位识别标志制度。

3.无相关手术安全核查与手术风险评估的制度3麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安全检与工作流程不得分。

完成“手术安全检查表”与“手术风险评估”中麻醉相关部分内容。

1.病区应建立麻醉及精神药物不良反应1.发生药物不良反应未上报不得分。

的观察制度和程序，并上报。

2.出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。2.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

1．医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。1.未主动上报视其情节轻重酌情扣分。2.科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。2.未建立严重不良事件报告事件不得分。3.建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；3.未建立差错事故登记及分析制度不得分，

重视临界事故。做好术后随访记录的登记记录不完善酌情扣分。

五、麻醉质量与持续改进(300分)

1.由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

2实行围麻醉期质量控制，规避麻醉风险。

1)麻醉前准备。

1.科室执行三级医师负责制度。

1.未执行三级医师负责制度不得分。2.普通患者确定手术后，司理麻醉医师根据病人病2.未按规定执行不得分。情确定麻醉方式并执行。

3急诊病人入院后由当班医师进行初步评估，确定3.未按规定执行不得分

麻醉方案并执行。

l.麻醉前麻醉医师必须访视手术病人，全面了解病1.未按规定进行访视不得分。情和术式，根据所获资料进行麻醉前评估，包括2.末按规定填写访视记录不得分，记录不完善ASA分级，有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞酌情扣分。的可行性分析。3.无相应的防范措施不得分。2.认真填写麻醉前访视记录，选择麻醉方法，拟定4.未按规定执行不得分。麻醉方案，确定手术前用药，做好麻醉前药品、器5.未按规定执行不得分。材的准备。

3.对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇有疑难问题应向上级医师和科主任汇报。4.麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上。

5.病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。

1.施行麻醉前应再次评估病情，应检查拟施麻醉所1.未按规定内容执行不得分。需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉药品、麻醉辅2.未按规定执行不得分。助药品、急救药品及急救设备。3.未按规定内容执行不得分。

2.麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行4.未按规定内容执行不得分。生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和5.未按规定执行不得分。循环功能，并根据年龄、麻醉方式及手术类别等，6.未按规定执行不得分。监铡病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。

3．麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节，保证病员安全，消除病员记忆，并根据手术需要调整麻醉深度，努力为手术创造条件。

4.麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好麻醉记录。包括生命体征监测、麻醉用药的种类和剂量；静脉掖体、输血及血液制品的种类、剂量及给药时间；记录麻醉操作及手术重要操作的实施和结束时间；麻醉期间发生的异常情况及其治疗。

5.麻醉结束后及时完成麻醉小结，完善麻醉记录单。

6.对术前病情准备不足的择期手术病人，应予调整手术时间，以确保痛人生命安全。

3)麻醉后管理。

3.麻醉术后回访管理。1.麻醉结束后，麻醉医师应根据病员恢复情况作出1.未进行评估不得分。评估。2.未按规定内容执行不得分。2.麻醉医师根据术毕恢复评估情况，按照相关评定3.未按规定执行不得分。标准决定病员转送至麻醉后恢复室、普通病房或lCU。3.麻醉后病人的转送：(1)病人转送前，麻醉医师应提前通知接收病人的麻醉后恢复室、普通病房或ICU需要准备的仪器、设备，如氧气、吸引器、血压表和其他监测仪器等；(2)麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送，护送中对病人应给予适当的监测或治疗。病人送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU后应做好交接班工作，并由交接双方对病人情况进行再次评估，作出书面记录。如经搬动致病人情况出现明显波动，需经处理稳定后麻醉医师才能离开。1.建立完善的麻醉术后回访制度。1.无术后访视制度不得分，2.普通病人应在术后1～3夭进行回访，并作好回访2.无访视记录不得分，记录不完善酌情扣分。

记录。3.未按规定内容执行不得分。

3.危重病人已发生或可疑有麻醉相差并发症者应根4.未厦时汇报不得分，未采取相应措施不得分据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。

4.对发生明显麻醉并发症的患者应及时向麻醉科主任汇报，并及时实施干预措施。

4.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度的落实。

5.严格执行《病历书写基本规范》。

6.加强医患沟通，维护患者权益。1.交接班制度：坚持岗位交班，交班内容包括病人1.未按规定执行不得分。情况，麻醉经过，特殊用药，输血输液等。2.未按规定执行不得分。2.疑难病例讨论制度：对危重、疑难病例，必须实3.未按规定执行不得分。施上级医师咨

询制度，必要时应在麻醉前实施疑难4.未按规定执行不得分。病例讨论。5.未拄规定执行不得分。3.会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室往院总及以上职称医师会诊。4. 临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。5.死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。

署麻醉同意书。2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患

2.特殊器械及用药患者及家属应有知情权，并签署者法定代理人签字的不得分

知情同意书

1．严格按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神1.未按相关规定执行不得分。药品管理条例》、《麻醉药品临床应用指导原则》2.处方管理不符合要求不得分。和医院有关麻醉药品管理规定，完善麻醉科麻醉药3.未按相关规定执行不得分。品管理制度。4.未按规定执行不得分。

2.麻醉药品应由麻醉医师处方，凭处方专人统一领5.违反相关规定不得分。取。6.未按规定执行不得分。

3.科室使用麻醉药品应设立基数，宴行“专人负责、专拒专锁、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应。

4.麻醉药品交接，每班清点，每班有专人签名负责。

5.麻醉医师必须坚持医疗原则，正确合理使用麻醉药品，严禁利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品。

6.使用麻醉药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。

六、麻醉药品的管理与持续改进（200分）

l.麻醉记录必须全面、准确、客观真实、清晰地反1.麻醉记录不完善视其情况酌情扣分映麻醉过程。2.未在规定时间内完成麻醉记录的，视其情节2.注意麻醉记录书写的及时性。轻重酌情扣分。3.对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅／3.无相应签名不得分。修改记录单后在麻醉记录单上签名。1.司理麻醉医师应在麻醉前访视病人，详1.无相应知情同意记录的不得分，无患者或细交代麻醉风险和处理对策，并按规定签患者法定代理人签字的不得分。

1.加强麻醉药品管理，确保麻醉及镇痛用药安全。

七、医院感染防控与持续改进（100分）

1.根据国家有关法律 1.按照《医院感染管理办法》要求，落实医与院医1.医院感染管理规章制度落实不到位不得分。15分、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。

2.麻醉医院感染防控。

3教育与培训

院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操 作规范和工作流程。 1．常规设备用具按手术室要求进行消毒，每次麻1.未按规定执行不得分。醉操作前必须严格执行手卫生规范。2.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符2.未按规定执行不得分。合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规 范。 3.麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求，使用3.未按要求进行消毒不得分。后内部回路必须用消毒机进行有 效消毒。 4.每月对麻醉准备室、复苏室空气，麻醉。工作人4.未按要求进开采样不得分员手卫生以及麻醉用物品器具和设备采样检测，其 结果应符合《医院消毒卫生标准》要求。 5.严格执行医疗废物及污水分类管理，标5.未规定进行分类管理不得分识清楚。 1.医务人员必须接受医院感染培训每年1.每年抽查医护人员医院感染培训记录，未不少于4学时。参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。

八、继续教育与培训(50分)

1.建立完善的继续教育与培训制度，不断提高麻醉医师的诊疗技术水平。

1.麻醉医师每年至少参加1次麻醉医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。

2.麻醉医师每年对麻醉操作技能进行定1.抽查医护人员相关理论掌握情况视其情况酌情扣分。

2.抽查医护人员相关操作掌握情况视其情况

九、专科医疗质量与持续改进(100分)

1.麻醉技术规范。

2.三级医院评审指标。

3“医疗技术综合指数”。

期培训，促进知识不断更新。

3.麻醉医师每年至少参加1次以上麻醉意外事件的相关技能演练，并有记录。4.麻醉医师应经过规范化的相关学科轮转培训。

1.能24小时满足临床需要。

2.严格掌握麻醉及镇痛适应证及禁忌证。3.积极开展麻醉新技术及监测技术。1.科室必须完成三级医院评审技术指标。

1．完成医皖“医疗技术综合指数”要求。况酌情扣分。

3.未按规定执行不得分。4.未按规定执行不得分。

1.不能满足临床需要视其情况酌情扣分2.不能严格掌握指征不得分。

3.未按要求积极开展项目的不得分。1.未完成规定项目的酌情扣分。

1.未达要求酌情扣分