一２６６一现代消化及介入诊疗２００７年第１２卷第４期ＭｏｄｅｍＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２００７，Ｖ０１．１２，Ｎｏ．４・共识意见・非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（２００６年２月修订）中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发，ＮＡＦＬＤ现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。为进一步规范ＮＡＦＬＤ的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家．在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则．制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。其中推荐的意见所依据的证据共分为３个级别５个等次．文中以括号内斜体罗马数字表示【ｌ】。推荐意见的证据级，参见《酒精性肝病诊疗指南》表ｌ。本《指南》只是帮助医生对ＮＡＦＬＤ的诊断和治疗作出正确决策。不是强制性标准．也不可能包括或解决ＮＡＦＬＤ诊疗中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时．应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于ＮＡＦＬＤ的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。～、临床诊断标准【蜩凡具备下列第１—５项和第６或第７项中任何一项者即可诊断为ＮＡＦＬＤ。１．无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于１４０ｇ／ｗｋ（女性＜７０ｇ／ｗｋ）；２．除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病：３．除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；４．可有体重超重／内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；５．血清转氨酶和１一谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于５倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）增高为主：６．肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准：７．肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。二、临床分型标准Ｒｄｌ（一）非酒精性单纯性脂肪肝万 方数据凡具备下列第ｌ一２项和第３或第４项中任何一项者即可诊断。１．具备临床诊断标准１～３项：２．肝功能检查基本正常；３．影像学表现符合脂肪肝诊断标准：４．肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。（二）非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第ｌ～３项或第ｌ和第４项者即可诊断。１．具备临床诊断标准ｌ～３项：２．存在代谢综合征或不明原因性血清ＡＬＴ水平升高持３．影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准：４．肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。（－ｉ）ＮＡＳＨ相关肝硬化凡具备下列第ｌ～２项和第３或第４项中任何一项者即１．具备临床诊断标准１～３项：２．有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史；３．影像学表现符合肝硬化诊断标准：４．肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括ＮＡＳＨ合三、影像学诊断影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判（－－）Ｂ超诊断Ｉ”１．肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回２．肝内管道结构显示不清；３．肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝：４．彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或５．肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第ｌ项及第２～４项中一项者为轻度脂肪肝；（二）ＣＴ诊断㈣弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的ＣＴ值之比小于或续４周以上；可诊断。并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与ＮＡＳＨ，且难以检出＜３３％的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。声逐渐衰减：不易显示．但肝内血管走向正常：具备上述第ｌ项及第２—４项中两项者为中度脂肪肝：具备上述第ｌ项以及２～４项中两项和第５项者为重度脂肪肝。现代消化及介入诊疗２００７年第１２卷第４期ＭｏｄｅｍＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２００７，Ｖ０１．１２，Ｎｏ．４—２６７一等于１。弥漫ｆ生肝脏密度降低，肝／脾ＣＴ比值≤１．０但大于ｏ．７者为轻度；肝／脾ＣＴ比值≤ｏ．７但大于０．５者为中度；肝／脾ＣＴ比值≤ｏ．５者为重度。四、组织病理学诊断盼删依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化．ＮＡＦＬＤ可分为：单纯性脂肪肝、ＮＡＳＨ、ＮＡＳＨ相关性肝硬化。（一）单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围．分为４度（Ｆ。）：Ｆ。＜５％肝细胞脂肪变；Ｆ。５％一３０％肝细胞脂肪变；Ｆ２３０％～５０％肝细胞脂肪变性；Ｆ３５０％～７５％肝细胞脂肪变；Ｆ４７５％以上肝细胞脂肪变。（二）ＮＡＳＨＮＡＳＨ的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为４度（Ｆｏ－４）；依据炎症程度把ＮＡＳＨ分为３级（Ｇ。）：Ｇ。无炎症；Ｇ。腺泡３带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死；Ｇ：腺泡３带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻～中度炎症；Ｇ腺泡３带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻～中度炎症伴／或门管区周围炎症。、依据纤维化的范围和形态，把ＮＡＳＨ肝纤维化分为４期（ｓ。）：ｓ。无纤维化；ｓ。增腺泡３带局灶性或广泛的窦周／细胞周纤维化；ｓ。纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；Ｓ。纤维化扩展到门管区周围．局灶性或广泛的桥接纤维化；ｓ。肝硬化。ＮＡＳＨ组织病理学诊断报告ＮＡＳＨ—Ｆ（¨）Ｇ（∞）Ｓ（㈦）注：Ｆ：脂肪肝分度；Ｇ：炎症分级；Ｓ：纤维化分期。儿童ＮＡＳＨ组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。料肝细胞核糖原化是“静态性ＮＡＳＨ”的组织学特点。（三）ＮＡＳＨ相关肝硬化肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。五、治疗（一）最初评估【＆ｗｍ，１２１１．相关危险因素的存在，并证实ＮＡＦＬＤ的诊断；２．ＮＡＦＬＤ／ＮＡＳＨ的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度：３．代谢综合征累及的其他器官的病变状态：４．其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。（二）治疗对策【３，５，７，１２－ｍ］１．防治原发病或相关危险因素（腰）。２．基础治疗：制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为（皿）。３．避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物及万 方数据其他可能诱发肝病恶化的因素。４．减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的ＮＡＦＬＤ患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗６个月体重下降每月＜０．４５ｋｇ，或体重指数（ＢＭＩ）＞２７ｋｇ／ｍ２合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过１．２ｋｇ（儿童每周不超过０．５ｋｇ）；ＢＭＩ＞４０ｋｇ／ｍ２或ＢＭＩ＞３５ｋｇ／ｍ２合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥（Ⅱ一Ｊ．＇玎一２，／／一３，皿）。５．胰岛素增敏剂：合并２型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖（Ⅱ一Ｊ．Ⅱ＿２．口一３）。６．降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和（或）应用减肥降糖药物３—６月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并２个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物（皿一』，丑之，Ⅱ－３）。７．针对肝病的药物：ＮＡＦＬＤ伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗３～６月仍无效，以及肝活检证实为ＮＡＳＨ和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素Ｅ、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物（口一Ｊ，口－２，口－３，皿），但不宜同时应用多种药物。８．肝移植：主要用于ＮＡＳＨ相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗．肝移植前应筛查代谢情况（皿）。ＢＭＩ＞４０ｋｇ／ｍ２为肝移植的禁忌征（皿）。（三）治疗的监测…２’１”１．自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标．例如作简单的图表化记录，以供医患之间进行评估（皿）；２．原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估，需警惕体重下降过快（每月体重下降大于５ｋｇ）导致亚急性ＮＡＳＨ和肝功能衰竭的可能（皿）；３．代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察（皿）：４．肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级和（或）ＭＥＬＤ评分系统：５．影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型（皿）：６．肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察．包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标（腰）：７．肝活检评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后（Ⅲ）：８．基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查（皿）。参考文献１ＬｏｋＡＳ，ＭｃＭａｈｏｎＢＪ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅ，Ａｍｅｒｉｃａｎ２６８现代消化及介入诊疗２００７年第１２卷第４期ＭｏｄｅｍＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２００７，Ｖ０１．１２，Ｎｏ．４ＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓ（ＡＡＳＬＤ）．Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉａｔｒｉｃｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ２００５；４２：６４１－６４９．１ｌｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ：ｕｐｄａｔｅｏｆｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ２００４；３９：８５７—８６１．２ＦａｒｒｅｌｌＧＣ，ＧｅｏｒｇｅＪ，ＰａｕｌｉｎｅＭＨ，ＭｃＣｕｌｌｏｕｇｂＡＪ，ｅｄｓ．ＦａｔｔｙｌｉｖｅｒＦａｒｒｅｌｌＧＣ，ＧｅｏｒｇｅＪ，ＰａｕｌｉｎｅｄｅｌａＭ．ＨａｌｌａｎｄＭｃＣｕｌｌｏｕｇｈＡＪ，ｄｉｓｅａｓ：ＮＡＳＨａｎｄｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．Ｏｘｆｏｒｄ：ＢｌａｃｋｗｅｌｌＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇ２００５：１５９－２０７．１２ｅｄｓ．Ｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：ＮＡＳＨａｎｄｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．Ｏｘｆｏｒｄ：ＢｌａｃｋｗｅｌｌＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇ２００５：１－２２．３ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＮｅｕｓｃｈｗａｎｄｅｒ—ＴｅｔｒｉＢＡ．ＣａｌｄｗｅｌｌＳＨ．Ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｓｔｅａｔｏｈｅｐａｔｉ—ｔｉｓ：ｓｕｍｍａｒｙｏｆａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏ—ＡＡＳＬＤＳｉｎｇｌｅＴｏｐｉｃＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅ．ＨｅｐａｔｏｌｏｇｙｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｍｅｄｉｃａｌｐｏｓｉｔｉｏｎｓｔａｔｅｍｅｎｔ：ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ２００２；１２３：１７０２—１７０４．２００３；３７：１２０２—１２１９．１３ＡｎｇｕｌｏＰ．Ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．ＮＥｎｇｌＪ１２２１－１２３１．１４ＧｈａｌｉＰ，ＬｉｎｄｏｒＫＤ．Ｈｅｐａｔｏｔｏｘｉｃｉｔｙｏｆｄｒｕｇｓｕｓｅｄｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｂｅｓｉｔｙａｎｄｉｔｓｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ．ＳｅｍｉｎＬｉｖｅｒＤｉｓ２００４；２４：３８９—３９７．１５ＨａｒｒｉｓｏｎＳＡ，ＴｏｒｇｅｒｓｏｎＳ，ＨａｙａｓｈｉＰ，ｅｔａ１．ＶｉｔａｍｉｎＥａｎｄｖｉｔａｍｉｎＣｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｍｐｒｏｖｅｓｆｉｂｒｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓ．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ２００３：９８：２４８５—２４９０．１６ｓｔｅａｔｏ－Ｍｅｄ２００２；３４６：４中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组．非酒精性脂肪性肝病诊断标准．中华肝脏病杂志２００３；１１：７１．５ＳａｎｙａｌＡＪ．ＡＧＡｔｅｃｈｎｉｃａｌｒｅｖｉｅｗｏｎｎｏｎａｌｊｂｈ６１ｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓ—ｅａｓｅ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ２００２；１２３：１７０５一１７２５．６ＲａｍｅｓｈＳ，ＳａｎｙａｌＡＪ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃｓｔｅａｔｏｈｅｐａｔｉｔｉｓ．ＪＨｅｐａｔｏｌ２００５；４２：￥２一Ｓ１２．７ＥｃｋｅｌＲＨ，ＧｒｕｎｄｙＳＭ，ＺｉｒｎｒｎｅｔＰＺ．Ｔｈｅｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＡｎｇｕｌｏＰ．Ｕｓｅｏｆｕｒｓｏｄｅｏｘｙｃｈｏｌｉｃａｃｉｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．ＣｕｒｒＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＲｅｐ２００２；４：３７—４４．Ｌａｎｃｅｔ２００５；３６５：１４１５－１４２８．８ＧｒａｉｆＭ，ＹａｎｕｋａＭ，ＢａｒａｚＭ，ｅｔａ１．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｅｓｔｉｍａｔｉｏｎｏｆａｔｔｅｎ—１７胡国平，刘凯，赵连三．多烯磷脂酰胆碱（易善复）治疗酒精性肝病和脂肪肝的系统评价．肝脏２００５；１０：５—７．１８ｕａｔｉｏｎｉｎｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｖｉｄｅｏｉｍａｇｅｓ：ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｈｉｓｔｏｌｏｇｙｉｎｄｉｆ＿ｆｕｓｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．ＩｎｖｅｓｔＲａｄｉｏｌ９ＡｔａｓｅｖｅｎＨ，Ｙｉｌｄｒｉｍ２０００；３５：３１９—３２４．ＡｇｒａｗａｌＳ，ＢｏｎｋｏｖｓｋｙＨＩ．．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｓｔｅａｔｏｈｅｐ—ＭＨ，ＹａｌｎｉｚＭ，ｅｔａｌ！Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｏｍ—ａｎｄｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｇｒａｄｅ／ｓｔａｇｅｉｎ２００３；３８（Ｓｕｐｐｌ２）：Ａ４１７７．ａｔｉｔｉｓ：ａｎａｎａｌｙｔｉｃｒｅｖｉｅｗ．ＪＣｌｉｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ２００２；３５：２５３—２６１．１９ＣｏｍａｒｐｕｔｅｒｉｚｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃｆｉｎｄｉｎｇｓＫＭ，ＳｔｅｒｌｉｎｇＲＫ．Ｒｅｖｉｅｗａｒｔｉｃｌｅ：Ｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｎｏｎ－ｎｏｎ—ａｌｃｏｈｏｌｉｃｓｔｅａｔｏｈｅｐａｔｉｔｉｓ．ＪＨｅｐａｔｏｌ１０ａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃａｌＴｈｅｒ２００６；２３：２０７－２】Ｓ．ＳｃｈｗｉｍｍｅｒＪＢ，ＢｅｈｌｉｎｇＣ，ＮｅｗｂｕｒｙＲ，ｅｔａ１．Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｆｐｅ—・共识意见・酒精性肝病诊疗指南（２００６年２月修订）中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化：严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭：该病是我国常见的肝脏疾病之一．严重危害人民健康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于酒精性肝病的研究进展迅速，本《指南》仍将根据需要不断更新和完善。表１推荐意见的证据分级证据等级ＩⅡ一１Ⅱ一２Ⅱ－３Ⅲ定义随机对照试验非随机对照试验分组或病例对照分析研究多时间系列．明显非对照实验专家、权威的意见和经验，流行病学描述原则，制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为３个级别５个等次…（表１），文中以括号内斜体罗马数字表示。本《指南》旨在帮助医生对酒精性肝病诊治作出正确决策．并非强制性标准：也不可能包括或解决该病诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的一、酒精性肝病临床诊断标准ｆ２ｌ１．有长期饮酒史，一般超过５年．折合酒精量男性≥４０ｇ／ｄ，女性９２０ｇ／ｄ；或２周内有大量饮酒史，折合酒精量＞８０万方数据