学院（盖章）： 负责人： 日期 姓名 性别 年龄 班级 缺课缺课病因 追踪结果 就诊医院 诊断结果 联系电话 备注 时间 天数 说明：发现咳嗽咳痰两周以上及有传染病早期症状或疑似传染病病人等情况时，及时上报。
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