浙江省残疾儿童康复服务申请表

姓 名 身份证号 监护人姓名 监护人身份证号码 家庭住址 监护人住址 □同家庭地址 □其他： 性别 □男□女 出生年月 残疾证号 与被监护人关系 民族 邮政编码 工作单位 监护人联系方式 手机： 座机： 家庭经济 状 况 □享受当地城乡居民最低生活保障 □低保边缘 □其他 □孤残儿童 □农业户 □非农业户 户口 □享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 享受医疗保险、 □享受医疗救助 □享受其他保险 救助情况 □无医疗保险 □无医疗救助 □视力残疾： 残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾： 残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □言语残疾： 残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾： 残疾部位：○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿 ○左上臂 ○右上臂 ○左前臂 ○右前臂 ○其他 需要康复的类别 残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 和程度 □智力残疾： 残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □精神残疾： 残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □多重残疾： □视力 □听力 □言语 □肢体 □智力 □精神 残疾程度： ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □主要诊断： 开具时间： 年 月 日 □医疗康复机构名称： 起始时间： 年 月 日 我的被监护人 基本情况如上。希望享受浙江省残疾儿童康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下： □视力康复训练 □听力康复训练 □言语康复训练 □肢体残疾（含脑瘫）康复训练 □孤独症康复训练 □智力残疾康复训练 □辅助器具适配 □人工耳蜗手术 □自费安装人工耳蜗补贴 □人工耳蜗处理器升级补贴 □肢体矫治手术 □困难家庭残疾儿童康复生活补贴 □其他（请注明）： 监护人签字 年 月 日 （以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 监护人 申 请 县（市、区）残联或民政部门 审核意见 （盖章） 年 月 日 （此栏仅为人工耳蜗项目填写，其它项目不填写） 人工耳蜗项目 审核意见 （盖章） 年 月 日 残疾儿童及监护人身份证（或户口本）、经济证明，残疾评定信息、残疾儿童残疾人证或医学诊断证明书粘贴处（可附页）