承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
建设工程施工阶段安全生产标准化自评表
编号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 安全员 建筑面积（㎡） 工程造价（万 元） 工程安全生产标准化自我评定（可附页） 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 项目负责人（签字）： 施工单位（公章） 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）： 监理单位（公章） 年 月 日 建设单位意见： 项目负责人（签字）： 建设单位（公章） 年 月 日
注：1、安全自检按《公路工程施工安全技术规范》评定。
2、本表由施工单位填写，监理单位对自检情况进行审核；
3、本表一式四份，建设单位、监理单位、总承包单位、施工单位各一份。
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