建筑施工项目安全生产标准化月自评表
（ 年 月）
工程项目名称： 自评时间 年 月 日
项目名称及分值 建筑 面积 （㎡） 结构 类型 形象 进度 总计得分安全管理（满分100分） （满分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 物料提升施工用机与施工电（满分升降机10分） （满分10分） 塔式起重施工机具机与起重（满分5吊装（满分） 分10分） 自评机构自评意见： 施工单位项目负责人： 年 月 日 建设单位意见 建设单位项目负责人： 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师： 年 月 日 本表项目部、监理单位各一份，附《建筑施工安全分项检查评分表》。项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
附表1-2 企业用表
建筑施工项目安全生产标准化阶段评价表
（ 年 月）
项目名称及分值 工程项目名称： 施工企业阶段评价时间 年 月 日
建筑 面积 （㎡） 结构 类型 形象 进度 总计得分安全管理（满分（满分10100分） 分） 施工用电（满分10分） 物料提升机与施工升降机（满分10分） 塔式起重施工机具机与起重（满分5吊装（满分） 分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工企业评价情况说明： 施工企业安全生产管理机构负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见 建设单位项目负责人： 年 月 日 监理单位意见 本表项目部、施工企业、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
附表1-3 企业申报用表
受理编号： 受理时间：
甘肃省建筑安全生产标准化 施工项目考评申报表
申报单位 （公章） 项目名称 申请日期
甘肃省住房和城乡建设厅制
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。 二、本表应使用计算机打印，不得涂改。 三、受理编号、受理时间由受理单位填写。 四、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（http://www.gsjs.gov.cn）下载。
五、如需加页，一律使用A4纸。
六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。
七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
申报单位 项目名称 项目地址 开工日期 竣工日期 通信地址 联系人 项 目 负责人 技 术 负责人 施专 职 工安全员 单位 专 职 安全员 专 职 安全员 项 目 专负责人 业技 术 分负责人 包单专 职 位 安全员 一 专 职 安全员 项 目 专负责人 业技 术 分负责人 包单专 职 位 安全员 二 专 职 安全员 专项 目 业负责人 分技 术 包负责人 单位 专 职 三 安全员 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 资质等级 面积(m) /长度(m) 造 价 (万元) 结 构 层 数 邮政编码 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 2 考核合 格证号 / 考核合 格证号 考核合 格证号 考核合 格证号 考核合 格证号 / 考核合 格证号 考核合 格证号 考核合 格证号 / 考核合 格证号 考核合 格证号 考核合 格证号 / 考核合 格证号 / / / /
工 程 基 本 情 况
建筑施工项目安全检查月评汇总表
序号 1 2 3 4 5 6 项目自评 平均得分 自评时间 得分 序号 7 8 9 10 11 12 自评时间 注：行不够时可增加 得分 项目自评 意见 按时进行月自评价，资料齐全、真实，现申报项目安全生产标准化考评。 施工企业项目负责人： （公章） 年 月 日 □ 同意申报。 □ 不同意申报。理由如下： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 □ 同意申报。 □ 不同意申报。理由如下： 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位 意见 建设单位 意见 建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表
序号 1 2 3 企业自评平均得分 施工阶段 基础施工阶段 主体施工阶段 装修施工阶段 得分 注：其他专业工程按特点划分阶段
施工单位意见 我公司按时进行阶段评价，资料齐全、真实，现申报对该项目安全生产标准化考评。 施工企业安全负责人： （公章） 年 月 日 □ 同意申报。 □ 不同意申报。理由如下： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 □ 同意申报。 □ 不同意申报。理由如下： 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位意见 建设单位意见 项目安全管理奖惩评分表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 处罚 通报批评 隐患整改 停工整改 评价类别 评价要素 评分标准 国家级10分/次 省级8分/次 市级5分/次 县级3分/次 省级8分/次 市级5分/次 县级3分/次 3分/次 5分/次 国家级10分/次 省级8分/次 市级5分/次 县级3分/次 次数 奖励 处罚 分值 分 分 表彰奖励 奖励 观摩工地 项目安全管理奖惩得分为 分。 施工单位意见 本公司提供的项目安全管理奖惩资料齐全、真实，计分准确。 现申报对该项目安全生产标准化考评。 施工企业安全负责人： （公章） 年 月 日 □ 同意申报。 □ 不同意申报。理由如下： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 □ 同意申报。 □ 不同意申报。理由如下： 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位意见 建设单位意见 注：奖励分值为正，处罚分值为负，得分累计上限为10分，下限为-10分。奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附本评分表后，原件退回。
项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表
评分项目 评分 权重系数 加权得分（分） 自评分数 项目月评价 0.4 企业阶段评价 0.6 项目安全管理奖惩 1.0 本公司提交的前列建筑施工项目安全生产标准化有关资料真实、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 自评综合得分 分，评定等级 。 现申报对该项目安全生产标准化考评。 自评说明 法定代表人盖章： （申报单位公章） 年 月 日 □ 项目自评价资料齐全，同意受理。 □ 项目自评价资料不齐全，不同意受理。 考评主体 □ 项目自评价过程不规范，不同意受理。 受理意见 受理人： （公章） 年 月 日 附表1-4 考评主体用表
甘肃省建筑施工项目安全生产
标准化考评结果告知书
编号： ：
依据《甘肃省建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》，对你单位施工的 项目（施工许可证号： ）进行考评后，确认项目月评价
分（A），阶段评价 分（B），奖惩得分 分(C),项目综合得分 (E=A×40%＋B×60%＋C)，考评等级为 。
如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。 不合格理由如下：
考评单位（公章） 年 月 日 签收人： 经办人：
年 月 日 年 月 日 注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。
附表1-5 考评主体用表
甘肃省建筑施工项目安全生产标准化考评结果汇总表
填报部门（盖章）： 填报日期： 年 月 日
序号 项目名称 项目地点 施工单位 项目负责人 专职安全员 分包单位 项目负责人 专职安全员 得分 注：此表用于考评主体向向上级住房城乡建设主管部门逐级备案。每张表仅填报同一个等级的建筑施工项目。
附表2-1 企业用表
建筑施工企业年周期安全生产标准化自评
表
（ 年 月至 年 月）
企业名称： 资质等级：
安全生产许可证号码： 企业法人代表： 评 价 结 果 自 评 内 容 零分项(个) 应得 分数(分) 实得 分数(分) 权重 系数 0.3 0.2 0.2 0.3 0.6 0.4 加权 分数 表A-1 无施工项目 表A-2 表A-3 表A-4 有施工项目 安全生产管理 安全技术管理 设备和设施管理 企业市场行为 汇总分数①= 表A-1～表A-4加权值 表A-5 施工现场安全管理 汇总分数②＝汇总分数① ×0.6+表A-5×0.4 评价意见： 评价负责人 (签章) 企业负责人 (签章) 年 月 日 年 月 日 评价人员(签章) 年 月 日 年 月 日 企业签章 注：本表应按《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）要求，把表A-1～5作为本汇总表的附件。
附表2-2 企业申报用表
受理编号： 受理时间：
甘肃省建筑安全生产标准化 施工企业考评申报表
申请单位 （公章） 资质等级 申请日期
甘肃省住房和城乡建设厅制
填 表 说 明
一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。 三、受理编号、受理时间由受理单位填写。 四、申请单位近三年安全生产业绩应如实填写好的做法、存在的问题、近三年受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括住建部门组织观摩、通报表扬、表彰奖励、限期整改、局部或全面停工整改、通报批评、行政处罚等）、企业发生生产安全责任事故等情况。
五、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（http://www.gsjs.gov.cn）下载。
六、如需加页，一律使用A4纸。
七、本表填写一份，按基本情况说明、近三年所有完工施工项目自评汇总表、施工企业当前所有在建项目汇总表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。
八、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
基 本 情 况 说 明
申报单位 单位地址 电子邮箱 安全生产 许可证号 企业安全生产负责人 企业联系电话 安全生产管理机构名称 法人代表 主项资质及等级 传 真 有效期 安全生产管理 机构负责人 企业联系人 专职安全生产 管理人员人数 近三年安全 生产业绩 自评说明 近三年每年周期根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，得分分别为 、 、 分，平均得分为 分，企业自评结果为 。本公司提交的有关资料真实、有效，如有不实，愿承担由此引起的一切后果。现申报对我单位进行安全生产标准化考评。 法定代表人盖章： （申报单位公章） 年 月 日 □ 项目自评价资料齐全，同意受理。 □ 项目自评价资料不齐全，不同意受理。 □ 项目自评价过程不规范，不同意受理。 受理人： （公章） 年 月 日 考评主体 受理意见 近三年所有完工施工项目自评汇总表
序号 工程项目名称 工程地点 考评结果 得分 等级 施工企业当前所有在建项目汇总表
序号
工程项目 工程地点 备注 附表2-3 考评主体用表
编号：
甘肃省建筑施工企业安全生产
标准化考评结果告知书
：
依据《甘肃省建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》对你单位 2014—2017年建筑施工安全生产标准化情况进行考评，近三年平均得分为 84.57 ，考评等级为 合格 。此阶段你单位法定代表人是 赵鑫 ，主管安全生产的负责人是 王小平 。
如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。 不合格理由如下：
考评单位（公章） 年 月 日 签收人： 经办人：
年 月 日 年 月 日 注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。
附表2-4 考评主体用表
甘肃省建筑施工企业安全生产标准化考评结果汇总表
填报部门（盖章）： 填报日期： 年 月 日
序号 施工企业名称 施工企业注册地 法定代表人 企业安全负责人 安全部门负责人 得分 注：此表用于考评主体向向上级住房城乡建设主管部门逐级备案。每张表仅填报同一个等级的建筑施工企业。
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