建筑施工项目安全生产标准化月自评表
工程项目名称：浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标 自评时间： 年 月 日 项目名称及分值 房屋建筑面积（㎡）或市政工程造价（万元） 总计得分（满分100分） 文明施工（满分15分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工物料提用电升机与（满施工升分10降机（满分） 分10分） 塔式起重机与起重吊装（满分10分） 施工机具（满分5分） 类别 单位 名称 形象 进度 安全管理（满分10分） 脚手架（满分10分） 施工总承包单位 专业承包（分包） 单位 自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实； □其他 。 （负责人签字） 年 月 日 项目自评 （签章） 机构负责人 年 月 日 监理单位意见 （负责人签章） 年 月 日 建设单位意见 注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。 2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 3. 此表由施工单位存档备查。
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建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
填表日期 年 月 日 工程名称 监理单位 开工日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 时间 评分 施工单位 建设单位 竣工日期 序号 9 10 11 12 13 14 15 16 时间 表格不够可自行添加 自评平均分 评分 月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。 施工单位意见 项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位意见 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 -可编辑修改-
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考评主体受理意见 受理人： （公章） 年 月 日 -可编辑修改-
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