建筑施工项目安全生产标准化月自评表

自评时间： 年 月 日

项目名称及分值 施物料工提升基坑模板高处用机与工程支架作业电施工（满（满（满（升降分10分10分10满机（满分） 分） 分） 分分1010分） 分） 工程名称：浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标段工程项目经理部

单位 名称 房屋建筑面积（㎡）或形象 市政工进度 程造价（万元） 总计得分（满分100分） 安全管理（满分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架（满分10分） 塔式起重机与起重吊装（满分1分） 陕西建工集团有限公司 评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实；

□其他 。

（签章） （负责人签章） 年 月 监理单位意见 年 月 日 日 （负责人签字建设单位意见 日 注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。

2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 3. 此表由施工单位存档备查。

建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表

填表日

期 年 月 日 浐灞金融商务区南牛寺工程名称 村安置楼二标段工程 中煤陕西中安项目管监理单位 理有限公司 开工日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 施工单位意见 时间 评分 施工单位 建设单位 竣工日期 序号 9 10 11 12 13 14 15 陕西建工集团有限公司 西安浐灞河发展有限公司 时间 评分 表格不够 16 可自行添加 自评平均分 月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。 项目负责人： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章） 年 月 日 监理单位意见 建设单位意见 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 考评主体受理人： （公章） 受理意见 年 月 日 企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表

工程项目名称：浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标段工程项目经理部 总体分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行 企业评价塔式安全施（满起重生产施工工分安全文明基坑模板高处施工机与标准脚手升降机建筑施工企业评价时100管理施工工程支架作业用电起重化自架（满机具分） 间 评机（满（满分10（满（满（满（满（满吊装（构评分10分15分） 分10分10分10分10分10方面满分） 分） 分） 分） （满价得分） 分） 分） 分5分10分率 分） 分） 评价平均分 评价负责人 （签名） 企业负责人 （签名） 注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。