项目安全生产标准化月自评表（表1）
年 月 日 工程名称 施工单位 形象进度 自评月份 项目名称及分值 总计 得分 （满分1 2 3 脚手架 管理施工 （满分工程支架 作业用电 与施工升降机与起重（满分 4 5 6 7 8 9 10 施工机具 年 月 安全 文明 基坑 模板 高处 施工 物料提升机塔式起重100分） （满分（满分（满分（满分（满分（满分机（满分 吊装（满分10分） 5分） 10分） 15分） 10分） 10分） 10分） 10分） 10分） 10分） 自评等级 自评意见 自评负责人 （签名） 自评人员（签名） 施工单位 项目负责人 监理单位 项目负责人 建设单位 项目负责人 注：依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查、评价、打分，按时上报。
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