项目安全生产标准化月自评表》

工程项目名称： 自评时间： 年 月 日

项目名称及分值 房屋建筑面积（㎡）或市政工程造价（万元） 总计得分（满分100分） 文明施工（满分15分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工物料提用电升机与（满施工升分10降机（满分） 分10分） 塔式起重机与起重吊装（满分10分） 施工机具（满分5分） 类别 单位 名称 形象 进度 安全管理（满分10分） 脚手架（满分10分） 施工总承包单位 专业承包（分包） 单位 自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实； □其他 。 项目自评 （签章） 机构负责人 年 月 日 （负责人签章） 年 月 日 （负责人签字） 年 月 日 监理单位意见 建设单位意见 注：1．本表建设、施工、监理单位各一份。

2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 3. 此表由项目部存档备查。

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