建设工程施工阶段安全生产标准化自评表

工程名称 施工单位 项目经理 安 全 员 建筑面积(m) 工程造价2建设单位 监理单位 评定日期 结构层次 (万元) 形象进度 工程安全生产标准化自我评定（可附页）： 安 评定负责人（签字）： 全自检 年 月 日 评定情施工单位意见： 项目负责人（签字）： 施工单位（公章） 年 月 日 况监理单位意见： 总监理工程师（签字）： 监理单位（公章） 年 月 日 建设单位意见： 项目负责人（签字）： 建设单位（公章） 年 月 日 注：1、安全自检按《吉林省建筑施工现场标准化管理达标考核办法》（吉建管〔2014〕4号）评定。 2、本表由施工单位填写，监理单位对自检情况进行审核；

3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。