高大模板支架安全检查表

工程名称 施工单位 监理单位 高大模板部位 形象进度 专项方案编制 □ 已编制,审批，盖章符合要求 □ 已编制，审批不符合要求(编制、审核、批准程序和盖章不符） □ 未编制 □ 已论证,论证符合要求 □ 已论证，论证不合要求（专家不足、专业不符) □ 未按专家论证意见修改编制 □与方案相符 □与方案不符 立杆间距 □与方案相符 □与方案不符 立杆搭接 □对接 □扣件搭接 □少部分扣件搭接 □地面已硬化 □地面未硬化 地面支撑 □已垫板 □未垫板 □可调底座不大于30cm □可调底座大于３０cｍ 可调支座 □可调顶托不大于20cｍ □可调顶托大于２０ｃm 水平杆步距 □与方案相符 □与方案不符 封顶杆设置（离顶板≦20cm) □与规范相符 □与规范不符 扫地杆设置（离地面≦20cm） □与规范相符 □与规范不符 水平剪刀撑 □与方案相符 □与方案不符 □未设置 竖向剪刀撑 □与方案相符 □与方案不符 □未设置 □有抱柱措施 □无抱柱措施 □梁、板、柱一同浇筑 □架体与泵管相连 □架体与泵管未相连 □架体与其它受力体系相连 □架体未与其它受力体系相连 □人员签字齐全 □人员签字不齐全 □通过 □整改 □停止使用，需重新加固 整改或停止使用范围如下： 预计施工日期 专项方案论证 支架材质 立杆支撑 水平杆设置 剪刀撑设置 附墙措施 其他禁止项 验收 检查结论 检查人员： 检查日期:

项目经理: 项目总监:

附表2 深基坑工程安全检查表

项目名称 施工单位 形象进度 序检查号 项目 检查内容 建设是否委托具有资质的第三方单位监单位 测 是否对专项方案进行审批 参 建 各 方 行 为 责 任 主 体 见证取样及隐监理是否执行监督、检查、单位 蔽验收;关键工序是否旁站 是否对第三方变形监测成果进行分析 是否编制专项施工方案 是否按规定对专项方案咨询论证 施工是否向操作班组和工人进行详细的单位 安全技术交底 公司及项目是否进行了检查验收 监测是否编制有针对性的监测方案 单位 是否按规定频率及项目进行监测 2 3 坑边坑边堆放荷载是否小于设计规定 荷载 临边基坑支护周边是否按规定进行临边防护;基防护 坑安全通道是否符合要求， 降、排是否按设计要求及现场实际设置有效的降、水措排水设施 施及施工 是否有防止临近建筑危险沉降的措施 支护支护结构是否按规定经验收符合规范及设计结构要求 质量 土方是否按照审批的土方开挖专项方案要求开开挖 挖,是否按规定程序挖土,是否出现超挖。 基坑是否按规定进行基坑支护变形监测 支护基坑支护变形值出现预警时是否按规定程序变形监测 有效处理 专项方案是否制定应急预案措施,措施是否应急有针对性 预案措施 应急预案措施是否得到落实 设计单位 监理单位 检查方法 查监测单位资质 查方案审批表 查监理日记及相关资料 查监理日记及相关资料 查支护及土方开挖专项方案 查专项方案专家论证意见 查看交底记录及询问相关人员 查验收记录 查方案内容及审批程序 查监测成果 查现场坑边材料、机具堆放情况 查现场基坑安全防护、安全通道 检查施工现场 检查设计文件 查支护结构内业验收资料是否齐全 查现场土方开挖情况 查监测方案、监测资料 查变形超过预警值，各责任主体信息沟通、落实 查应急预案措施内容 查现场材料、机具的准备情况 检查情况 (存在问题) 1 4 5 6 7 ８

检查 结论 检查人员： 日期:

项目经理: 项目总监：

附表3 在建工程施工起重机械安全检查表

工程名称 监理单位 检测机构 形象进度 施工单位 起重机械产权装拆单位 检查内容 检查情况 □是 □否 检查具体情况 从业人员从业人员具备相应资格 持证情况 拆装方案制定和实施情况 按照要求制定和实施建筑起重机械设备拆装方案，并按照方案组织施工。 有无安装、拆卸合同，内容是否与施工现场情况一致 在建筑起重机械租赁合同中，使用、租赁单位有无清晰列出租赁具体内容以及各自应承担的安全责任 在建筑起重机械安装(或顶升、拆卸）合同中，使用、安装（或顶升、拆卸)单位有无清晰约定各自应承担的安全责任，有无明确安装（或顶升、拆卸）作业的具体内容 是否明确由起重机械生产厂家或具有建筑起重机械安装专业承包资质单位负责建筑起重机械维护保养，并有维护保养标准机保养记录 负责安装拆卸作业人员是否属于安装(或顶升、拆卸）合同中专业承包单位的合法聘用人员，并持有省级建设行政主管部门核发的特种作业操作证 专业承包单位是否结合建筑起重机械使用说明书的相关要求和施工现场周边作业环境,由专业技术人员负责编制建筑起重机械安装、顶升(包括加节、附墙）、拆卸的专项施工方案,方案是否经本单位技术负责人审批，审批手续是否齐全，并按规定组织专家对专项施工方案进行论证 每次建筑起重机械安装、顶升（包括加节、附墙）、拆卸作业前,施工总承包、监理单位是否依据安装（或顶升、拆卸）合同，认真审查专业承包单位资质以及特种作业人员的劳动合同、社保证明、特种作业资格证等相关资料,并参与对施工作业人员的技术交底 □是 □否 □有 □无 □有 □无 租赁、装拆、维护保养合同的管理情况 □有 □无 □是 □否 □是 □否 安装、顶升、拆卸等作业行为的过程监管情况 □是 □否 □是 □否 检查 结论 项目经理： 项目总监: