委托单位填写委托单位工程名称送 样 人样品名称成型日期样品编号单位□砼 □砂浆 年 月 日样品等级联系电话样品尺寸(mm)检测龄期(d)使用部位样品编号收样人检测单位填写收样日期 年 月 日样品状态见证确认见证人见证单位填写证书编号联系电话委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打 “×”。此行不留空白）□标准养护抗压抗折抗渗备注：□同条件养护(用于结构实体强度检测) ℃·d养护条件□同条件养护(用于拆模等)□其它方式
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