3.临时占用道路申请表(施工类)

申请单位（人） 深圳市路桥建设集团公司 委托代理人 联系电话 通讯地址 项目名称 造工程 占道地点 号 深圳市龙岗区坂田街道办吉华路 占用时限 545天 XXX XXX 法定代表人 XXX 身份证号 邮政编码 身份证号 XXXXXXXXXXXXXX XXX 518129 深圳龙岗区坂田街道办 吉华路(坂田段)改原许可证 占用面积(m2) 长3420m×宽30m □新建工程 □临时工程 ■扩建、改建工程 申请事项 □变更 □遗失补发 □延期 申请人需要补充说明的事项：本工程项目采用半幅路面分段（最多四个施工段，每段约200～300米）同时组织流水性施工，施工区域采用全封闭作业形式。 申请人承诺： 本填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚报，审批（或核准）机关可终止审理；如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。 申请单位（人）（签章）： 法人代表： 2011年03月 30日 办理临时占用道路业务申请材料指引

提交证明材料： 以下材料为报文时必须提供的一般材料，申请单位（人）还应按所申请办文事项提供相应材料（详见相应事项栏）： 1. 申请表； 2. 身份证明材料： ⑴属个人的，提供身份证（复印件）； ⑵属企业的，提供工商营业执照复印件（加盖工商部门复印件专用章）及法定代表人或负责人证明； ⑶事业单位或其它社团组织提供政府批准成立的批文复印件（核原件）或核准登记证明、法定代表人或单位负责人证明； ⑷国家机关的，提供法定代表人或单位负责人证明； ⑸单位授权他人代理的，提供委托书及委托代理人个人身份证明； ⑹个人授权他人代理的，提供公正的授权委托代理人个人身份证明； ⑺境外企业的、组织及个人提交的身份证明按规定须经过见证或认证，香港和澳门的须经司法部授权的律师见证。 二、提交申请材料： 1、道路主管部门的同意意见； 2、施工方案，涉及公交线路改变的还须出具《公共客运车辆站位变更表》； 3、《道路交通疏解方案》一式三份，方案内容包括：工程的项目名称；占用、挖掘道路的路段、面积、跨越、穿越道路的地点、工程期限；占用、挖掘道路的路段、面积、跨越、穿越道路施工时所采取的物理安全措施和维护交通秩序与安全的措施，以上内容需详细地标注在交通疏解图中。 注意：交通疏解图的绘制要求： （1）交通疏解图必须根据实际地形特征绘制； （2）交通疏解图中，需明确标注施工前、施工期间、施工结束后恢复的道路线形及附属交通设施（标志、标线、护栏、交通信号、监控设施等）； 4、对于片区或路网交通运行影响较大的项目，需提出相应的交通评估报告； 5、涉及道路交通组织调整、道路封闭、对通行影响较大的情况，需提前进行公告。 6、工程延期申请，须有市政道路管理部门同意的证明及施工延期申请报告。 填写说明：

1. 请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读；

2. 申请人的名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；

3. 有关的联系电话和通讯地址务请真实准确，并保证24小时有人接听电话，以免无

法即时联系，造成不必要的延误；

4. 请认真选择和填写申请表的有关事项，以便市公安局交通警察局及时、准确地进

行审理；

5. 本表所列材料未注明复印件的，申请时提供原件；注明复印件的，申请时提供原

件备核；

6. 若有疑问，请向市公安局交通警察局办证大厅4号窗口咨询。(电话 84469242)