临时占用道路申请表
申请单位（人） 委托代理人 联系电话 通讯地址 项目名称 占道地点 占用面积(m2) 长 m×宽 m 申请事项 原许可证号 占用时限 法定代表人 身份证号 邮政编码 身份证号 □新建工程 □临时工程 □扩建、改建工程 □变更 □遗失补发 □延期 申请人需要补充说明的事项：
申请人承诺： 本填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚报，审批（或核准）机关可终止审理；如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。 申请单位（人）（签章）： 法人代表： 年 月 日
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