科室诊治质量、平安治理连续改进
记录本
科室： 年度：
诊治质量、平安治理连续改进记录本填写要求
1、科室成立以科主任为组长的质量和平安治理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。.
2、本诊治质量、平安治理连续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。.
3、每年度科室要制订诊治质量平安连续改进打算及诊治质量平安掌握指标。.
4、科室依据医院的诊治质量平安掌握重点内容制订每月诊治质量平安掌握重点内容。
5、科室诊治质量和平安治理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议协商，依据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行成效评价，由科主任批阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室诊治质量平安掌握情形进行总结。
武胜县妇幼保健打算生育效劳中心 科室诊治质量和平安治理小组工作制度
为进一步提高科室治理能力，保证诊治质量和平安，依据《诊治质量治理方法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室诊治质量和平安治理小组人员组成
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各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各诊治诊疗组组长及其他相关人员为成员的诊治质量和平安治理小组。治理小组设一名专职质控员，负责科室诊治质量和平安活动本的记录等工作。全部小组均应向医务科备案。
二、诊治质量和平安治理小组工作职责
〔一〕建立本科室诊治质量和平安治理方案，包含：建立质量和平安治理目标、指标、打算、措施、成效评价及信息反响等，加强诊治质量关键环节、重要岗位的治理。
〔二〕建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术标准、操作规程、诊疗标准。
〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限和资格治理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型诊治设备上岗证等。
〔四〕加强根底、环节质量和终末质量治理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径和单病种质量治理标准临床诊疗行为。
〔五〕对科室诊治质量和平安治理方案、诊治工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据诊治质量和平安治理部门督查结果进行连续改进。
〔六〕加强对运行病历质量、终末病历质量的自查和治理。
〔七〕加强科室诊治质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量治理和改进的意识，严格执行诊治技术操作标准和常规。
〔八〕组织本科室医务人员进行“三基三严〞〔 “严格要求、严密组织、严谨态度〞， “根底理论、根本知识、根本技能〞〕的培训和考核，肯定人人达标。
〔九〕分析、评估科室诊治质量平安事件，觉察缺陷并进行改进。
〔十〕对本科室人员开展的技术权限〔包含：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高危险技术〕进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情形进行监管。
〔十一〕学习应用质量治理工具对科室诊治质量和平安进行定期评价，连续改进诊治效劳质量。
〔十二〕定期向医院诊治质量和平安治理主管职能部门〔医务科〕汇报科室诊治质量和平安工作。
〔十三〕执行行业治理和行政治理的新要求。 三、工作要求
1．各科室诊治质量和平安治理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室诊治质量和平安治理方案的制定。
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2.治理小组每月至少1次对本科室诊治质量和平安治理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、连续改进。
3.治理小组开展活动后，质控员应准时记录，并由组长签名确认。
4.各科室应在每月20日前将上月诊治质量和平安治理小组记录整理完成。 四、考核
医务科每月对科室上月诊治质量和平安治理小组活动情形及记录进行抽查及考核。考核奖惩方法同季度、年度考核。
科室质量和平安治理小组工作职责
1、全面负责本科室诊治质量和平安治理。
2、负责制定科室诊治质量和平安治理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术标准、操作规程、诊疗标准，并组织科内定期进行质量和平安治理的教育培训。
3、负责制定科室年度诊治质量平安连续改进打算及诊治质量平安掌握指标，依据医院的诊治质量平安掌握重点内容制订每月诊治质量平安掌握重点内容。
4、依据工作打算组织具体落实措施，对科室的诊治质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准。
5、依据科室诊治运行情形，定期自查、评估、分析、整改，表达诊治质量的连续改进、
6、科室主任是科室质量和平安治理的第—责任人。
科室诊治质量和平安治理小组成员及职责分工
科室诊治质量和平安治理小组成员：
组长： 副组长： 成员： 质控员： 具体职责分工：
主任：为科室的诊治质量、平安治理第—责任人，能够运用质量治理方法和工具进行科室质量连续改进，每月召开工作会议，确定质控打算和会议议题，分析科室质量、平安治理方面存在的问题，提出改进措施。
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护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
质控员：负责对科室质量和平安各项资料和指标进行搜集和整理，对科室的诊治质量进行检查和考核。
2022年度诊治质量和平安连续改进工作方案
〔模板〕——各科室自行制定
诊治质量和平安是医院和科室治理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、标准化、科学化治理的效劳水平，确保诊治质量和诊治平安，我科在去年诊治质量和平X控的根底上制定2022年度诊治质量和平安连续改进工作方案，制定标准如下：
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗打算，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情改变随时进行病情评估，依据患者病情改变和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中表达。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情改变和评估结果准时调整，检查医治打算及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控和治理，落实核心制度和标准要求，提高诊治质量，保证医治平安、准时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断准时、检查合理、医治恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十八项核心制度情形进行检查监督，科室设X质控员，明晰责任分工。科主任组织质控员及相关人员，准时检查、评价、监督、保证运行病历质量及诊治质量，觉察问题准时整改、处理。
检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理治理。
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考核方法及改进措施：严格执行《三级医师查房制度》，在临床科室的整个诊治活动中，肯定履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准4：标准医治，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》〔2022版〕及其他药物医治指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及医院制订的《抗菌药物分级治理实施细则》，标准科室抗菌药物的应用，依据医院感染科制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。
检查标准5：有危重病人抢救流程，标准三级医师汇报和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件汇报制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。标准三级医师汇报制度和相应职责，标准不良事件汇报制度和信息反响制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗治理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作〔如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等〕，要在设施、消毒、制度、流程等方面治理上符合手术治理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全诊治技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级治理、监督评价和档案治理制度。
检查标准7：开展重点病种质量监控治理。
考核方法及改进措施措施：实行肯定时段内全部病例质量考核。结合临
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床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、诊疗技术操作等标准诊治工作。要求质量掌握病种诊断和鉴别诊断明确，医治方案恰当，检查处理适宜，用药合理平安，急重症处理准时、有效。
每月诊治质量和平安工作打算和重点
〔模板〕——建议参照医务科安排制定
2022年1月 各科诊疗方案、诊疗指南、临床诊疗技术操作标准的制定，临床路径工作的开展，核心制度〔首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度〕的学习。科室诊治技术治理〔二、三类诊治技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核；手术科室医师资质评价、审核、上报。 组织科室进行“三基三严〞理论知识的学习及操作的培训， 纠纷处理、诊治平安〔不良〕事件处理等规章制度的学习。 临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请治理制度，麻醉、精神药品治理制度的学习。 执业医师法、核心制度〔分级护理制度、值班和交接班制度、术前商量制度〕的学习。参加院内的中医适宜技术培训。 输血不良反响处理及回报制度、输血治理制度、临床输血平安治理标准与措施的学习。参加医院组织的西学中培训。 抗菌药物临床分级治理制度、临床微生物标本检测和细菌耐药监测标准的学习，临床路径工作进展督导。参加全院医师三基培训〔体格检查〕；参加医院组织的西学中培训。 诊治事故处理条例及流程，X责任法，精神卫生法的学习。参加院内的西学中培训。 核心制度〔疑难病例商量制度、急危重患者抢救制度、死亡病例商量制度、查对制度〕的学习。参加医院组织的西学中培训。 危机值相关制度及上报流程，病历、处方书写标准的学习。 核心制度〔手术平安核查制度、手术分级治理制度、新技术和新工程准入制度、危险值汇报制度〕的学习。 临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请治理制度，麻醉、精神药品治理制度的学习，临床路径工作督查。 诊治事故处理条例及流程，核心制度〔病历治理制度、抗菌药物分级治理制度、临床用血审核制度、信息平安治理制度等〕的学习。 临床路径工作的总结，各科诊疗标准检查验收。 . 2022年2月 2022年3月 2022年4月 2022年5月 2022年6月 2022年7月 2022年8月 2022年9月 2022年10月 2022年11月 2022年12月 优选素材
科室诊治质量和平安治理小组工作记录
一、科室自查情形总结
二、专项质控评价〔内容包含以下方面〕 〔一〕科室病历书写质量评价 〔二〕合理用药评价
〔三〕科室合理用血评价〔采血、取血、输血流程执行情形；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查〕 〔四〕核心制度执行情形
〔五〕住院超过30天患者治理和评价 〔六〕诊治不良事件及纠纷 〔七〕非打算二次手术分析
〔八〕科室诊疗组诊疗质量分析〔三个月〕
〔九〕科室诊治技术治理〔二、三类诊治技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等〔三个月〕
〔十〕手术科室手术质量评价〔三个月〕 〔十一〕“三基〞培训和掌握情形〔三个月〕
〔十二〕科室质量和平安指标改变趋势分析〔三个月〕 三、主管部门检查反响整改措施及成效评价
四、科室质量平安掌握重点议题〔包含依据医院工作重点制定下一阶段科室质控打算等〕。 注意：《科室诊治质量平安治理和连续改进工作记录》每月记录一次，每次填写3张表格：1、《科室诊治质量平安治理和连续改进工作检查记录》；2、《诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结》；3、《诊治质量平安治理月通报记录》〔模板见后〕。
_______月份科室诊治质量平安治理和连续改进工作检查记录
检查日期 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： 二、重点专项质控内容： 主要检查内容 . 优选素材
诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
工作重点及方案 .
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工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
检查日期 主要质控重点 .
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督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 整改措施 〔包含处分情况〕 反响方法 效果评价〔主要针对上期出现问题 的整改效果〕 下期抽查的重点内容 _______月份科室诊治质量平安治理和连续改进工作检查记录
检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
工作重点及方案 . 优选素材
工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
检查日期 主要质控重点 .
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督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 整改措施 〔包含处分情况〕 反响方法 效果评价〔主要针对上期出现问题 的整改效果〕 下期抽查的重点内容 _______月份科室诊治质量平安治理和连续改进工作检查记录
检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
工作重点及方案 . 优选素材
工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
检查日期 主要质控重点 .
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督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 整改措施 〔包含处分情况〕 反响方法 效果评价〔主要针对上期出现问题 的整改效果〕 下期抽查的重点内容 _______月份科室诊治质量平安治理和连续改进工作检查记录
检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
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工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
检查日期 主要质控重点 .
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督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 整改措施 〔包含处分情况〕 反响方法 效果评价〔主要针对上期出现问题 的整改效果〕 下期抽查的重点内容 _______月份科室诊治质量平安治理和连续改进工作检查记录
检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
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检查日期 主要质控重点 .
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检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
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工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
检查日期 主要质控重点 .
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检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
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工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
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检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
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工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
检查日期 主要质控重点 .
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督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 整改措施 〔包含处分情况〕 反响方法 效果评价〔主要针对上期出现问题 的整改效果〕 下期抽查的重点内容 _______月份科室诊治质量平安治理和连续改进工作检查记录
检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
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工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
检查日期 主要质控重点 .
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督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 整改措施 〔包含处分情况〕 反响方法 效果评价〔主要针对上期出现问题 的整改效果〕 下期抽查的重点内容 _______月份科室诊治质量平安治理和连续改进工作检查记录
检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
工作重点及方案 . 优选素材
工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
检查日期 主要质控重点 .
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督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 整改措施 〔包含处分情况〕 反响方法 效果评价〔主要针对上期出现问题 的整改效果〕 下期抽查的重点内容 _______月份科室诊治质量平安治理和连续改进工作检查记录
检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
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工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
检查日期 主要质控重点 .
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督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 整改措施 〔包含处分情况〕 反响方法 效果评价〔主要针对上期出现问题 的整改效果〕 下期抽查的重点内容 _______月份科室诊治质量平安治理和连续改进工作检查记录
检查日期 主要检查内容 检查人员 一、比照《诊治质量平安连续改进工作考核评分标准》〔总分300分〕自查得分： .
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二、重点专项质控内容： 诊治质量与平安存在问题〔包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等〕 质量分析 改进目标和措施 效果评价〔主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反响〕 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 月份诊治质量平安治理和连续改进工作重点、打算和小结
工作重点及方案 . 优选素材
工作总结 数量指标1 出勤率 业务学习次数 会议与病例商量 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 诊断指标 医治指标 治理指标 效率指标 院内感染率 甲级病案率 治愈好转率 门诊与出院诊断符合率 住院抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 无菌手术切开感染率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 中药饮片使用率 中西医结合医治率 急危重病人中药使用率 病床使用率 床位周转次数 平均住院日 术前平均住院日 处方合格率 诊治过失发生率 手术并发症发生率 地域外患者比例 药品收入占总收入比例 抗菌药物使用率 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 临床路径入径率 药占比 辅助药品比例 数量指标2 初步与确诊诊断符合率 入院三日确诊率 临床与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率 辨证论治优良率 有无诊治纠纷发生 诊治纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日 月份诊治质量平安治理月通报记录
检查日期 主要质控重点 .
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督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 整改措施 〔包含处分情况〕 反响方法 效果评价〔主要针对上期出现问题 的整改效果〕 下期抽查的重点内容 医务科诊治质量和平安检查反响
说明：本页为黏贴各项检查反响单用，不够加页。
诊治质量平安治理月通报记录〔模版〕
检查日期 主要检查重点 20X年X月X日 1、住院部登记本；2、病历及时归档； .
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督导信息X 1、行政查房；2、医务科督导检查；3、院病历考核小组的月考核；4、各职能部门的反响。 诊治质量平安治理存在问题 1、a、35岁以上患者登记本记录间断；b、门诊日志登记不连续；c、大型器械维修记录不完整。2、a、医生交接班本有漏记；b、危重病人商量记录本登记不完整，缺参加人员签字；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺，读起来比较拗口；c、病人名前后不一致； 1、要求交接班医生在交接班同时要及时做好记录。3、对危重病人商整改措施 量要认真对待，预防诊治纠纷发生。4、病历中存在问题对责任医师〔包含处分情况〕 进行了处分。 反响方法 1、晨会通报；2、文字性反响。 1通过主任督导，质控员反复抽查，根本能够完整做好记录；2、经效果评价〔主要针各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录补充完整。3、对上期出现问题通过医院继续医学教育学习，加强对危重病人治理，能够有效预防诊的整改效果〕 治纠纷。病人中意度较高，得到院领导的肯定。 下期抽查的重点内容 1、患者病情评估制度落实情况； 2、告知制度落实情况；3、手术分级治理；4、大型设备阳性率。 诊治质量平安治理月通报记录〔模版〕
检查日期 主要质控重点 20X年X月X日 1、患者病情评估制度落实情况； 2、告知制度落实情况；3、手术分级治理；4、大型设备阳性率。 1、医务科督导检查； 2、平常巡查；3、病历考核小组的考核；4、科室自查 1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签字，无上级医师签字。b、局部住院医师对患者病情评估制度不够熟悉，评估不到位。2、a、局部医生在告知患者病情时告知不到位，引起患者家属的不中意； 3、a、手术科室对本专业手术分级治理制度没读懂，让低年级住院医师.
督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 优选素材
单独去做一些手术。b、重大手术审批的原始资料不够完整。 4、相关科室对CT、B超阳性率经行了统计，CT、B超阳性率都做的相对较好。5、病人中意度较高。6、病历性问题a、化验单无眉批；b、电子病历病程记录千篇一律，甚至对患者性别都不加改动，出现低级错误；c、手术同意书上缺手术医师签字，d、局部科室病历不能按时归档。 1、相关科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，做到熟读制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任对临床医师的手术整改措施 分级治理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术汇报、审批制〔包含处分情况〕 度，做好原始记录。3、要求科主任把好科室病历出科前第—关，对出现问题的责任医师进行了处分。问题处方已处分相关人员。 反响方法 1、晨会通报；2、文字性反响。 1、通过科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，能够效果评价〔主要针做到熟读制度，并按制度要求做好工作。2、通过相关部门对临床医对上期出现问题师的手术分级治理，手术科室都能按手术权限实施手术。并能按规定的整改效果〕 实行重大手术汇报、审批制度，做好相关原始记录。3、病历中的共性问题得到改善。 1、门诊患者就诊流程； 2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实下期抽查的重点情况；4、病历、处方考核；5、门诊效劳环境。6、对门诊中意度调内容 查。 诊治质量平安治理月通报记录〔模版〕
检查日期 主要质控重点 20X年X月X日 1、门诊患者就诊流程； 2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实情况；4、病历考核； 1、医务科督导检查； 2、平常巡查；3、病历考核小组的考核；4、科室自查 督导信息X 诊治质量平安治理存在问题 1、a、门诊挂号、划价、收费、取药等效劳窗口在周一、二患者等待时间超过15分钟。b、放射科做CT患者，自检查到出具结果时间大于半小时；c、导医台护士对全院情况了解不到位，无法正确引导患者就医；2、通过对门诊病历的抽查及对当班大夫的问题，首诊负责都能落到实处；3、急诊患者会诊做的不到位，急诊患者被急救车送到120后做完相关检查后才通知会诊，延误会诊时间。4、a、个别病历首页缺项，填写错误；b、患者预约时间模糊，不够详细。c、病历中做了辅助检查，但无辅助检查分析；d、现病史描述不够完整；e、缺相关辅助检查。5、门诊患者中意度较高。 .
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1、a、经月质量会议分析、商量，制定相关制度，对门诊效劳流程进行了优化。b、通过业务院长与放射科主任沟通，简短了出片时间，使患者都能在30分钟内拿到汇报。2、通过对导医的培训，使导医能整改措施 够熟悉医院工作流程，掌握各科根本情况。3、通过对急诊会诊制度〔包含处分情况〕 的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第—时间给患者会诊。4、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题的病历经行了经济处分，病历都能按时归档；5、门诊科室中意度较高。 反响方法 1、晨会通报；2、文字性反响。 1、经过改进门诊效劳流程得到了优化，缩短了病人等待时间，患者效果评价〔主要针中意度得到了提升。2、导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科根本对上期出现问题情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同的整改效果〕 时就通知相关科室人到位，第—时间给患者会诊。4、病历质量得到提升。 下期抽查的重点1、依法执业； 2、围手术期治理制度；3、病历、处方考核；4、夜内容 间查岗。
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