填报单位: 主要负责人（签字）: 填报人（签字）： 填报时间：201 年 月 日 序检查 号 项目 检查内容 自查情况 存在问题或 有关情况 整改措施“五 检查 落实\"情况 责任人 安全生产责任制建立、落实情况 安全 一 管理 制度 安全生产责任制的主要条目: 考核结果： 安全生产责任制文件。【详细】 (奖惩情况） 责任制考核时间： 月 日 考核人： 规格内容或名称、编号。【详细】 执行情况： 执行情况: 规程建立、落实情况 安全生产规章制度建立、落实情况 按照《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》［2004]56号）重大 （安监管协字危险 附件1《重大危险源申报范源 围》的要求,对重大危险源二 进行了辨识并备案 与 规章内容或名称、编号.【详细】 重大危险源名称： ； 重大危险源位置: 备案时间： 年 月； 备案部门： 。 执行情况： 安全 评价 按规定配置应急救援器材 存放地点清单.【详细】 按规定组织评估或评价 评价单位： ; 执行情况: 评估（评价)时间： 年 月 备案部门: 生产场所、储存场所、具有危险的区域地段安全警示标志设置情况 现场照明、应急照明设施配置情况 工作场所职业病危害因素检测情况 作业 场所 三 安全 措施 检 测 、 报 警 系 统 特种设备［包括锅炉、电梯、压力容器（含工业气瓶）厂内机动车辆、起重设备、压力管道等］按规定注册、检验情况 易散发有毒有害、易爆易燃气体的场所（仓库或车间）安装、配置气体检测报警装置情况 压力表、安全阀、液位计等安全附件定期校验情况 应设警示 处， 已设警示 处。 检查完好情况时间： 月 日； 检查人： 检查时间： 月 日； 检查人: 应检测场所 处， 实检测 处. 检查人： 应检测 台， 实检测 台. 各类特种设备的检测时间，检测部门清单。 【详细】 应设置 处, 已设置 处。 校验时间： 月 日； 检查人： 应校验 处， 已设置 处. 检查人： 完好情况: 执行情况: 序检查 号 项目 检查内容 自查情况 存在问题或 有关情况 整改措施“五 检查 落实\"情况 责任人 常规防护生产设备的负荷制动器、行程设限制器、制动及限速装置完好施 情况 金属切削机床、冲剪压机械、 木工机械、砂轮机、注塑机、应设置 处, 输送机械、风动工具等机械设已设置 处。 备外露旋转、施压等危险部位检查人： 的防护罩（网、罩、栏等)设置情况 检查维护 次， 检查时间: 月 日； 检查人： 平台、走道的踢脚板、护栏、检查 次, 斜梯扶手、直梯的护笼配置情检查时间： 月 日； 况 检查人： 各种电气设备的接地情况 应接地 处， 实接地 处. 检查人： 检查时间： 月 日; 检查人： 检查时间： 月 日; 检查人: 检查时间： 月 日； 检查人： 劳动防护用品和器具种类: 检查发放记录时间： 电变压器、断路器及电气绝缘工气器具定期检验检测情况 安配电室的安全防护设施配置全 情况 DCS控制室的安全管理情况 劳动防护用品和器具配置情况 月 日； 检查人： 动火作业、进入受限空间作业、高处作业、破土作业、吊装作业等危险作业票的办理、执行情况 消防设施及消防通道，避雷设施的配置及检测情况 危险性作业 次 【详细】 检查时间： 月 日； 检查人： 消防、避雷设施验收、检测报告【详细】 生产安全事故应急预案的编制、备演练时间： 月 日； 案、演练、培训和修订情况 演练评审、总结【详细】 应急 四 求援 检查时间： 月 日; 应急求援器材配置、维护管理情况 检查人： 企业主要负责人和安全生产管理人员，培训持证情况 安全管理人员持证情况【详细】 五 培训 教育 特种作业人员持证上岗情况 特种作业人员人数： ； 特咱作业证数量: ； 特种作业人员名单、证书编号和有效日期。【详细】 培训时间 培训人数 责任人： 存在问题或 有关情况 其他从业人员培训情况 序检查 号 项目 检查内容 自查情况 整改措施“五 检查 落实\"情况 责任人 六 事故 落实事故“四不放过”原则的情况 上月事故起数： 调查 和 对事故负有责任的人员处理情况 处理、 隐患排查治理情况 隐患 整改 处理结果.【详细】 处理结果.【详细】 上月安全检查 次； 共查出安全隐患 条; 安全隐患已整改 条； 检查时间： 月 日； 检查人: 安全管理机构名称： 安全 机构 分管安全负责人姓名： 七 人员 安全生产管理机构作人员设置情况 配置 安全管理人员人数: 情况 相关负责人和安全管理人员任命文件。【详细】 贯彻 执行 新建、改、扩建工程项目安全设施八 “三 监督管理情况 同时\" 制度 九 其它 需要上报其它问题 设立评价单位、项目设计 单位、设计单位资质、有资质的施工单位、文书证书编号、批准文书编号、批准日期。【详细】
注:
1、 本表应在每月终了，下月1-5日填报。
2、本表未涉及的检查内容,请按照相关规定认真进行自查。
3、本表所列检查项目中需要说明的问题或无相关内容的，请在“存在问题或有关情况\"栏中说明。 4、本表“整改措施“五落实\"情况”栏中隐患整改“五落实”为“责任、措施、资金、时限和预案”。
5、本表由单位负责人、检查责任人、填报人签字上报，并对所填报的内容负相关责任。
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