２００９年４月 护理学报 Ａｐｒｉｌ，２００９ 第１６卷第４Ｂ期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ） Ｖ０１．１６ Ｎｏ．４Ｂ 【综 述】 ＩＣＵ患者护理过程中存在的安全因素分析及管理对策 陆翠玲 ，陆晓玲 ，郭娜娜 综述；马朋林 审校 （１．中国人民解放军总医院第二附属医院ＩＣＵ，北京１０００９１；２．新疆喀什地区第二人民医院，新疆喀什８４４０００） 【关键词】ＩＣＵ；护理；安全因素；护理管理 【中图分类号】Ｒ４７ ［文献标识码】Ａ 【文章编号】１００８—９９６９（２００９）０４Ｂ一００１６—０３ 护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不 发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、 机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡＿１１。美 国Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ报告称 ，美国每年因为医 疗安全问题导致４．４～９．８万人死亡，是交通意外死亡 数量的４倍。ＩＣＵ危重患者监护抢救设备集中，危重 患者病情复杂易变，治疗护理与监测项目繁多。因 此，及时发现安全隐患，主动采取防范措施，加强护 理安全管理，控制或消除不安全因素，避免医疗纠纷 和事故的发生已成为ＩＣＵ工作的重点。笔者就ＩＣＵ 患者护理安全过程中存在的安全因素及管理对策进 行综述 １ ｌＣＵ患者护理过程中存在的安全因素 １．１人力资源配置因素丹麦、英国、德国从事 ＩＣＵ工作的护士需要具备２年工作经验，并经过８～ ２４个月的培训，取得ＩＣＵ从事证书后方可上岗。国 外多按床护比１：（５－６）来配置监护人员【 ，而国内 床护比为１：（３－４） 。 １．２质量管理因素 管理制度不健全、管理监督不 力、职业道德教育薄弱、业务培训不到位、设备物资 管理不善等都是影响护理安全的组织管理因素，这 不仅是发生纠纷和事故的主要原因，也是对患者安 全的最大威胁＿６ｌ。 １．３医源性因素 １．３．１ 护理人员压力大护士本身是一个“多元化、 多角色”的个体，与其他医务人员相比压力要高＿７ Ｊ。 ＩＣＵ护士的工作压力是最高的科室之一ｌ８１。长期处 于压力源下会产生潜在的负面结果，即工作疲惫感。 有调查表明，７７％的ＩＣＵ护士疲劳时有缺乏耐心、做 事的欲望下降、集中注意力困难等疲劳结果。这不仅 会影响护士的身体健康，而且会影响护理质量 ｌ。 ［收稿日期】２００８—１２—２２ ［作者简介】陆翠玲（１９６６一），女，甘肃兰州人，本科学历，副主任 护师，护士长。 【审校人简介】马朋林（１９６２一），男，湖南华容人，博士后，副主任 医师。 １．３．２护理经验相对不足 有些年轻护士护理业务 不熟练，对急救技术的掌握不够，在单独值班时护理 人员较少，对患者的病情变化难以做出准确判断，从 而未能及时报告医生紧急处理，存在着影响最佳抢 救时机的隐患㈣。 １．３．３护理记录不规范 护理记录不完整、不及时、 不真实、不准确、不连贯、重点不突出是危重护理记 录单易存在的隐患。 １．４法律因素 护理人员的法律意识和法律教育 薄弱。某问卷调查结果显示＿】 ，护士法律知识的来源 中，５５．９３％的护理人员通过新闻媒体，３．３９％通过在 职教育，５．９３％通过基础教育；７５．４２％护理人员在临 床护理工作中感到明显缺乏法律知识，遇有法律纠 纷不知如何处理。更重要的是护理人员对护士执业 条件、患者权利等存在认知错误，对护士职能不明 确，对因违规行为而引起的严重后果缺乏认识，更缺 乏自我保护意识。而超出护士职能范围或者未遵循 规范要求而对患者产生伤害时，护士将负有不可推 卸的法律责任『１２Ｊ。 １．５患者自身及家属因素ＩＣＵ患者病情危重、变 化快，生命靠药物及辅助仪器维持，所需医疗费也较 高。危重症患者的病情复杂多变，往往潜存着各种安 全隐患，使家属处于一种危机状态，时刻想了解患者 的疾病发展与转归。由于ＩＣＵ严格探视时间，导致 家属焦虑ｌ１３】。加上昂贵的医疗费用对家庭收入的一 般的患者家属，无形加重了心理负担＿１４】。一旦发生治 疗效果不理想，就易造成医疗纠纷。加上个别媒体报 道医疗纠纷，导致患者及家属本身对医疗行业信赖 度下降。 １．６环境因素 １．６．１ 噪音ＩＣＵ是收治危重症患者的场所，特殊 的环境（如各种监护仪、呼吸机及其所发出的报警 音）、与外界隔离、离开亲人陪同等，均使清醒患者产 生一定的心理压力。有调查发现 ５１，ＩＣＵ是医院噪音 最强的地方，可达４Ｏ～８０ ｄＢ。而噪音超过６０ ｄＢ时， 环境产生的干扰就会使人烦躁不安，在心理上产生 第４Ｂ期 陆翠玲，等．ＩＣＵ患者护理过程中存在的安全因素分析及管理对策 不同程度的压抑和恐惧。如果不能有效避免或减轻 这种不良反应，可导致患者生理上的不良反应，使病 情加重。 前、霉雨季节前、高温季节前，进行预查和预防性的 超前教育、超前监控。严格核心制度执行力度，严格 落实查对制度、交接班制度、危重患者抢救制度、报 告制度、毒麻药品管理制度等核心制度，树立安全 信念，对于思想松懈、明知故犯的护士实行“零度宽 容”，即毫不宽容。（３）规范护理记录的书写：医疗护 １．６．２强迫体位各种监护导线或留置多根导管，迫 ＩＣＵ仪器的报警声最易给人 使患者活动受限，使其有一种强迫静卧和捆绑感 。 １．６．３睡眠周期紊乱带来惊吓刺激，声音的重复使患者感官接受单一的 刺激，再加上持续的心电监护，患者渐渐丧失白昼的 概念，产生血压升高、肌紧张加强、肾上腺素释放增 加等生理反应以及孤独、绝望、幻觉等心理反应，导 致入睡困难、睡眠型态紊乱、昼夜节律倒转等口 。 １．７ 医院感染因素据报道：外科监护病房（ｓ￣ｃｕ） 的医院感染率（１５．９％）明显高于普通病房（５．４％） 。 在ＩＣＵ中感染部位以呼吸道为主，其次是泌尿系统 感染，血行性感染及外科伤口感染的发生率依次降 低。各种监测、诊疗技术的应用，使接受侵入性操作 的患者医院感染率明显高于无侵入性操作的患者， 其中机械通气患者相关性呼吸道感染者为８５．０％， 气管切开感染者为５０．５％ｔ １。８０％的医院内泌尿系统 感染与导尿有关，且留置时间越长感染率越高Ｉ１ ９】。 ＩＣＵ患者所用的抗生素种类多、剂量大、时间长，增 加了二重感染和耐药菌株的产生ｆｌ７ｌ。因病情危重，常 需要抢救以及其他科室来会诊，各级医务人员频繁 进出病室，导致空气中含菌数增加。在持续消毒空气 的情况下，人员进人频率越高，空气中菌数上升越 快Ｉ”】。 １．８仪器设备因素包括３个方面：医疗设备本身 的安全、患者的安全及操作者的安全。仪器设备的使 用不当、故障、老化、种类不齐、性能不良、规格不配 套或护理人员对仪器操作不熟练等问题，都可能给 患者造成危害。使用中常见的危险因素是测值不准 确；仪器设备消毒不彻底，也常成为ＩＣＵ患者的感 染源［２Ｏｌ。 ２护理安全管理对策 ２．１ 合理配置人力 以工作量为基础合理配置护 理人力【２”，进行弹性排班。同时充分运用激励机制， 调动护士积极性。 ２．２加强质量管理力度 （１）加强职业道德教育： 增强行业自律和工作责任心。建立职业道德教育制 度和考评机制，并纳入岗位目标管理。（２）抓住护理 管理重点：做好关键点、关键人、关键事、关键时间、 关键环节的管理。严格事前控制，严肃事后处理的原 则，做到“三预、四抓、两超”［２２１。即预见、预查、预防， 抓易出差错的时间、抓易出差错的环节、抓易出差错 的部门、抓易出差错的人，每年在“三节前”即节假日 理文书将是举证倒置中的最重要证据，护士在临床 记录时不但要有责任感还要有法律意识。采用风险 管理、护理流程再造小组实施护理风险管理，以提高 护理质量，最大限度降低护理风险的发生率［２３１。注重 培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是 的工作作风，是保证护理记录内容能作为法律依据 的关键 。（４）重视专业理论和技术操作培训：加强 ＩＣＵ护士专业能力，包括临床判断、沟通协作、临床 探究等多方面的培训。通过培训使每个护理人员均 能够达到技术进步和发展的要求，明确人员称职是 技术安全的基本保证。只有不断的学习与实践，ＩＣＵ 护理人员才能在工作中具有预见性和主动性。 ２．３加强人员素质和法律知识教育，提高法律意识 完善并制定与护理工作有关的法律。通过各种途 径和形式进行职业道德、法律法规与安全教育，让护 士在尊重和维护患者合法权利的同时，懂得运用法 律武器维护自身的合法权益，避免或减少医疗纠纷 和事故的发生。有８８．１４％的护理人员认为，在目前 继续教育中开展法律知识的培训是提高护理人员法 律意识的主要途径『】”。 ２．４加强仪器设备的管理 完善抢救仪器的管理 制度，仪器设备专人管理，做好培训、考核、消毒灭 菌、定期检查维修等工作。每班检查，每周大检查，原 则上不外借。配备一定量的零配件和必要的配置替 换设备，以备应急。将仪器报警声音调至最低，工作 人员的动作轻，治疗护理操作尽量集中进行，碰到抢 救或特殊情况时，拉上床位之问的布帘，减少对患者 的干扰和影响。 ２．５建立良好的护患关系，减少纠纷的发生 良好 的护患关系是医疗活动顺利开展的必要基础。创造 “以患者为中心”的ＩＣＵ环境。对进人ＩＣＵ的清醒患 者进行全程心理支持，使患者在心理上得到安慰；并 在遇到突发的刺激时，正确采用防御机制，摆脱和消 除应激造成的不良心理反应。在可能的范围内变换 患者的体位，给肢体以被动活动。同时对急危重症患 者的家属进行心理干预，减轻其心理应激症状，使其 为患者提供良好的支持，减少对医务人员的误解和 过高的期望值，从而减少医患纠纷的隐患。研究表 明闭，社会支持干预系统中，家庭支持治疗效果最为 显著。 １８ 护理学报 ２００９，１６（４Ｂ） ２．６加强感染控制 进入病区的所有人员戴口罩、 戴鞋套，严格无菌技术操作原则，限制探视时问和人 员进入。严格掌握侵入性诊疗手段的运用指征，加 强各种导管的护理。合理应用抗生素，减少不合理 的联合用药，从而延缓细菌产生耐药，提高临床治愈 率［２６１。做好环境的消毒，加强空气的清洁和消毒。患者 转出后做好终末消毒，使用后的仪器、设备和各种管 道应严格消毒，防止感染。严格洗手制度：据报道，经 正确六步洗手后，手指平均细菌降幅率达９０．２２％ ，可 降低５０％的感染率［１８１。同时要加强患者呼吸道和泌 尿系统的护理。 ３展望 『７１ Ｒｏｕｔ Ｕ．Ｊｏｂ Ｓｔｒｅｓｓ ａｍｏｎｇ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓ ａｎｄ Ｎｕｒｓｅｓ ｉｎ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｃａｒｅ ｉｎ Ｅｎｇｌａｎｄ【Ｊ］．Ｐｓｙｃｈｏｌ Ｒｅｐ，１９９９，８５（３）：９８１． 【８Ｊ何贵蓉，李小妹，顾炜，等．护理工作压力源及压力程度的 研究现状［Ｊ】．护理学杂志，２００１，１６（１１）：７００—７０２． ［９】高艳红，王志稳．北京３所军队医院ＩＣＵ护士睡眠质量及 疲劳的相关性分析及对策［Ｊ］．护理学报，２００８，１５（１）：７９． ［１０］邱笑玲．神经内科护理安全隐患及防范措施［Ｊ］．护理与临 床，２００７，１１（４）：３２６—３２８． ［１１］杨春红，朱艳春，王海英．对护理人员法律知识教育的调查 分析【Ｊ】．护理管理杂志，２００３，３（４）：１３—１４． ［１２】王莜慧，叶文琴，朱建英，等．“举证倒置”与护理管理新思维 【Ｊ］．解放军护理杂志，２００３，２０（３）：７１． ［１３】张晓静，郭爱敏，高风莉．ＩＣＵ患者家属心理需求的调查分 析及对策［Ｊ］．现代护理，２００２，８（１２）：９３６—９３７． 【１４］蔡丹薇，谢惠香．ＩＣＵ患者家属应激心理需求与对策［Ｊ】．南 方护理学报，２００５，１２（５）：６０—６１． ［１５】马 敏．ＩＣＵ环境对患者身心影响的研究及思考［Ｊ】．中华 护理杂志，２００４，３９（４）：３０５—３０６． ２ｌ世纪是“质量的世纪”。护士是护理质量的主 体，其自觉性和主动性直接影响到质量和安全管理 措施的有效落实。而目前国内ＩＣＵ存在护士来源、 学历无法达到要求，高年资、高学历的护士较少；护 理人力资源缺乏，服务不到位，患者不满意，护理纠 【１６］张叙曼，顾伟莉，韩文军．危重患者对ＩＣＵ适应性的影响因 素分析［Ｊ】．中国实用护理杂志，２００４，２０（１０）：６８． ［１７】张桂屏，黎维芳，杨 慧．ＩＣＵ感染常见原因及控制措施［Ｊ】． 实用中西医结合临床，２００６，６（５）：７ｌ一７２． 【１８】麦国钊，黄嘉正，冯文聪，等．ＩＣＵ危重患者易发生医院感染 纷增加；法律意识淡薄，护理文书仍没有统一的范例 等问题，有待护理人员进一步深入研究和改进，切实 使护理质量得到持续改进，保证危重患者在ＩＣＵ期 间的安全，使其有最好的转归。 【参考文献】 的原因及预防措施［Ｊ】．社区医学杂志，２００７，５（９）：１５—１６． 【１９］曹晓红，马 巍，汤连志．重症监护病房医院感染的分析及 护理措施【Ｊ１＿中华医院感染学杂志，２００５，１５（２）：１７９—１８０． ［２０］宋燕波．ＩＣＵ仪器设备的安全管理［Ｊ］．护理学报，２００６，１３ （１０）：８３． ［２ｌＩ李平，田晓丽，王仙园，等．以工作量为基础配备护理人力 妮．护理不安全因素分析与管理对 的研究［Ｊ］．护理学报，２００６，１３（１）：７８—７９． 【２２］阎成美，瓮庐英，李【１］潘韶山，孙方敏，黄始振．现代护理管理学［Ｍ１．北京：科学技 术文献出版社，２００１：３４９． ｆ２１ Ｋｏｈｎ Ｌ Ｔ，Ｃｏｒｒｉｇａｎ Ｊ Ｍ，Ｄｏｎａｌｄｓｏｎ Ｍ Ｓ．Ｔｏ Ｅｒｒ Ｉｓ Ｈｕｍａｎ： 策［Ｊ】．中华护理杂志，２００３，３８（７）：５４７—５４９． 【２３］曾伟娴，陈晓燕，李凤香，等．风险管理在护理流程再造中的 应用【Ｊ】．护理学报，２００６，１３（８）：７８—７９． 【２４】苏兰若，谢淑娟．１０２８份护理记录中相关法律性问题的分 析与对策【Ｊ】．中华护理杂志，２００４，３９（９）：６８８． Ｂｕｉｌｄｉｎｇ ａ Ｓａｆｅｒ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｙｓｔｅｍ『Ｍ１．Ｗａｓｈｉｎｇ ＤＣ：Ｎａｔｉｏｎａｌ Ａｃａｄｅｍｙ Ｐｒｅｓｓ，２０００． ［３】Ｗｈｅａｔｏｎ Ｍａｒｉａｎ．Ｃｒｏｓｓ－ｔｒａｉｎｉｎｇ：Ｍｅｅｔｉｎｇ Ｓｔａｆｉｎｇ Ｎｅｅｄｓｆ ｉｎ ｔｈｅ ＩＣＵ【Ｊ】．Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，１９９６，２７（１１）：３２． ［４］Ｗａｌｋｅｒ Ｊ，Ｇｅｒａｒｄ Ｐ Ｓ，Ｂａｙｌｅｙ Ｅ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ａ Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｅ Ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔ Ｐｒｏｇｒａｍｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｎｕｒｓｅ Ｓｐｅｃ，２００３，１７（１）：５０－５７． 【５］王志红，周蓝妹．危重症护理学［ｍ１．北京：人民军医出版社， ２００３：８－９． ［２５】程灵芝，李川云，刘晓红，等．急性应激干预的原则和方法【Ｊ］． 中国临床康复，２００３，７（３）：４７４—４７５． ［２６］严继承，沈延澄，王选锭，等．浙江省普通外科抗菌药物使用 调查与分析【Ｊ］．中国感染控制杂志，２００５，４（４）：３３３—３３５． 【２７】文珊，陈爱娟，黄杰山．医务人员洗手效果观察［Ｊ］．中国 感染控制杂志，２００５，４（４）：３６２—３６３． 【６】李平，冯风．ＩＣＵ潜在的护理安全问题及防范措施［Ｊ］． 中国实用护理杂志，２００５，２１（１０）：６２—６３． ［本文编辑：陈伶俐】 鼯 ※ ．１．器※移 黯啼※◇．．．夸※ 串◇船 ※◇移鼯 移 ※专母◇ 移 辛◇◇ ※▲ 糖 温馨提示 在给本刊编辑部汇寄版面费、审稿费时，请务必以第１作者的名义汇款，留详细路段号。版 面费汇款单的附言栏内须注明“版面费、开发票单位名称、稿件编号”，以便编辑部核对费用，开 具和邮寄发票。