单位：
姓名： 性别: 年龄： 住院号： 床号： 病情严重程度： （0）无病 （1）基本无病 （2）极轻 （3）轻度 （4）中度 （5）偏重 （6）重度 （7）极重 疗 效 评 估： （0）未评 （1）显著进步 （2）进步 （3）稍进步 （4）无变化 （5）稍恶化 （6）恶化 （7）严重恶化 疗效指数：需综合治疗效果和治疗引起的副反应等，给予评定。 疗效分4级：
（4）“显效”指症状完全或基本消失。
（3）“有效”指症状有肯定进步或部分症状消失； （2）“稍有效”，指症状略轻；
（1）“无变化”或“恶化”，指症状毫无减轻或恶化； 副反应分4级：
（1）“无”，指没有副反应；
（2）“轻”，指有副反应，但不影响病人的功能； （3）“中”，指副反应明显影响病人功能；
（4）“重”，指发生了严重的甚至危及病人安全的副反应。 疗效指数（E1）=疗效分/副反应分 时 间 项 目 病情严重程度 疗效总评 疗效分 副反应分 疗效指数 评定人
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