中医研究２０１１年ｌＯ月 第２４卷 第ｌ０期ＴＣＭ Ｒｅａ．Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１ Ｖｏ１．２４ Ｎｏ．１０ 用中、西药治疗后，症状改善仍不明显。现症状：咳 豁痰、行气开郁功效，方中胆南星燥湿化痰，祛风散 结，枳实下气行痰，共为君药；半夏功专燥湿祛痰，橘 皮行气化痰，均为臣药，辅助君药加强豁痰顺气之 力；茯苓渗湿，甘草和中，为佐使药。全方合用，温肺 化饮，燥湿祛痰效宏力专，故效果明显。 参考文献： 嗽、咳声重浊，咳嗽以早、晚为剧，偶流清涕，鼻微塞， 纳食稍差。二便无异，舌质淡红，舌苔薄白，脉络淡 紫。西医诊断：支气管肺炎。中医诊断：哮病属寒。 治宜温肺化饮、燥湿祛痰，给予射干麻黄汤合导痰汤 加减。处方：射干１０ ｇ，麻茸１０ ｇ，五味子５ ｇ，北细 辛４ ｇ，紫菀１０ ｇ，款冬花１０ ｇ，法半夏１２ ｇ，炙甘草 ８ ｇ，陈皮１０ ｇ，茯苓１２ ｇ，枳实５ ｇ，胆南星３ ｇ，白芥 ［１］代晓光．化痰法治疗哮喘的研究现状及评价［Ｊ］．中医药 信息，２００５，２２（９）：７—９． ［２］蓝立群，刘良倚．支气管哮喘的中医治疗概述［Ｊ］．江西 子１５ ｇ，紫苏子１５ ｇ，莱菔子１５ ｇ，蝉蜕１２ ｇ，乌梅 １０ ｇ，山楂１２ ｇ，白扁豆１２ ｇ。水煎服，２ ｄ １剂，每日 中医药，２００３，３４（１２）：４７． ３～５次，每次２０～３０ ｍＬ。二诊：服上方后，咳嗽，喉 ［３］王鹏．中医哮病学［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社， ２００２． 间痰鸣，咳嗽声音均明显减轻，唯纳食仍少，鼻时流 ［４］张世文．半夏汤加味治疗支气管哮喘４２例总结［Ｊ］．湖 清涕，晨起微鼻塞，舌淡红，苔薄白，脉络淡紫。效不 南中医杂志，２００５，１４（１０）：１３ｌ６一ｌ３１９． 更方，上方加辛夷花１２ ｇ再进１剂，煎服法同初诊。 ［５］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［Ｍ］．南京： 服药后，诸症渐愈。 南京大学出版社，１９９４． 按 射干麻黄汤具有散寒宣肺、降逆化痰功效。 收稿日期：２０１１—０６—３０；修回Ｅｌ期：２０１１—０８一ｌ５ 方中麻茸、细辛祛寒化饮；款冬花、紫菀温肺止咳；射 （编辑 马 虹） 干、五味下气；半夏开痰分解其邪。导痰汤具有燥湿 文章编号：１００１—６９１０（２０１１）１０—００５８—０３ ・临床经验・ 中医辨证治疗黄褐斑经验 张志荣 （临汾市尧都区中医皮肤病医院，山西临汾０４１０００） 关键词：黄褐斑／中医药治疗 ４个月，经前斑色加深、双乳胀痛、胸胁痞胀，纳谷不 中图分类号：Ｒ７５８．４ ２ 文献标志码：Ｂ 香，舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。证属肝 黄褐斑是一种常见的获得性色素沉着性皮肤 郁化火，气滞血瘀。治宜疏肝解郁，化瘀消斑。方选 病。好发于面部，呈面积对称、大小不一、形状不规 逍遥散加减，药物选用柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、 则、黄褐或淡黑色的斑片，无自觉症状，好发于中青 甘草、薄荷。若为月经后期，加川芎、益母草；痛经， 年女性。该病可归为中医学“黧黑斑”、“肝斑”、“蝴 加乌药、延胡索；月经先期、淋漓不净，加白头翁、秦 蝶斑”范畴。中医学认为，黄褐斑的发生与肝、脾、 皮；月经量多、色红质稠，加牡丹皮、栀子；脘闷，加厚 肾３脏功能失调有关 ，临床治疗多从此３脏着手， 朴、陈皮、木香。 采用疏肝解郁、健脾除湿、滋补肝肾的内治法则，根 例１ 患者，女，３３岁，２００８年３月１３日初诊。 据“无瘀不成斑”、“治斑不离血”的理论，以活血化 主诉：颜面起斑２年，加重半年。患者２年前因心情 瘀贯穿于治疗始终，从而使脏腑气血运行条畅，养血 抑郁始发面部黄褐斑，曾自行外用祛斑化妆品，无 荣面。笔者根据多年临床经验，常将该病辨证分为 效，近半年来明显加重，遂前来就诊。现症：鼻背、双 肝郁气滞、脾失健运、肝肾阴虚３型进行论治。现将 颧可见黄褐色斑片，境界清楚，形如蝴蝶，平素烦躁 中医辨证治疗黄褐斑经验介绍如下。 易怒，易生气，经前斑色加深、乳房胀痛，月经后期， １肝郁气滞型 经色暗红、血块多，胸胁痞胀，睡眠不实，纳可，二便 临床表现：颜面部呈分布对称的黄褐色斑片，以 调，舌质暗红、有瘀斑，苔薄白，脉弦细。辨证属肝郁 面颊、目周为著，境界清楚，斑色发青，烦躁易怒，情 化火，气滞血瘀。治宜疏肝解郁，活血化瘀。给予逍 志不遂，精神抑郁，女子月经前后不定期且连续３一 遥散加减治疗，处方：牡丹皮１５ ｇ，栀子１０ ｇ，当归 中医研究 ２０１１年１０月 第２４卷 第１０期ＴＣＭ Ｒｅｓ．Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１ Ｖｏ１ ２４ Ｎｏ．１０ １２ ｇ，白芍１５ ｇ，熟地黄１０ ｇ，川芎１０ ｇ，桃仁１０ ｇ，红 花１０ ｇ，柴胡１０ ｇ，郁金１０ ｇ，薄荷６ ｇ，香附１０ ｇ，益 母草１５ ｇ，白术１０ ｇ，茯苓１５ ｇ，白僵蚕１５ ｇ，炒酸枣 仁１５ ｇ，甘草６ ｇ。服药２ｌ剂，斑色变淡，范围同前， 经前乳房胀痛减轻，伴痛经。上方加泽兰１５ ｇ。继 １０ ｇ，红花１０ ｇ，丹参２０ ｇ，桂枝６ ｇ，甘草６ ｇ。服药 ２１剂，面部黄褐斑颜色变淡，范围同前，精神状态稍 好，月经量少，嗜睡减轻，舌淡，苔白，脉滑缓。上方 加枸杞子１５ ｇ、菟丝子１５ ｇ。继服２１剂，黄褐斑颜 色变浅，范围明显缩小，全身症状均有所改善，月经 服２ｌ剂，黄褐斑范围明显缩小，颜色变淡，边界模 糊，月经血块减少，舌脉同前。上方去薄荷。再服 ２１剂，面部黄褐斑消退９０％以上，鼻背、双颧散在数 量有所增加，大便成形，手足不温减轻，舌脉同前。 上方黄芪、党参加至１５ ｇ。再服２ｌ剂，面部黄褐斑 基本消退，皮肤有光泽，无不适。上方去桂枝。继服 个豆粒大小的淡褐色斑点，皮肤光泽，无不适，睡眠 好转。上方去炒酸枣仁。继续服药约３个月，黄褐 斑基本消退。 按本病案“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结 滞而生于面上，妇女多有之” ，故笔者以丹栀逍遥散 及柴胡疏肝散为基础方。方中牡丹皮、栀子清热除 烦；当归、白芍、熟地黄养血柔肝，可使肝疏泄条畅而 有利于调经活血，达到治本之目的；桃仁、红花乃活血 化瘀要药，可使“瘀血去而新血生” ；川芎乃血中气 药，善走头面，可引药上行；柴胡、香附疏肝解郁，可使 肝气条达；薄荷助柴胡散肝郁而生之热；白术、郁金健 脾益气、行气解郁；白僵蚕祛风通络；茯苓实脾，与白 僵蚕成对使用可美白祛斑，具有协同作用；益母草活 血调经，用于治疗妇女血瘀气滞、行经不利；炒酸枣仁 养心安神敛汗；甘草补脾益气，调和诸药。全方共奏 健脾益气、养血疏肝、活血调经之效。 ２脾失健运型 临床表现：面部呈淡黄褐色斑片，以前额、双颧、 鼻周、口周较为明显，面色萎黄，头晕心悸，身疲乏 力，四肢倦怠，神疲嗜睡或失眠多梦，纳谷不香，月经 后期，经量少、色淡，或闭经，舌质淡，苔薄自或腻，脉 细。证属脾虚不运，气血两虚。治宜健脾益气，养血 调经。方选归脾汤加减，药物选用黄芪、人参、茯苓、 白术、当归、龙眼肉、山药、远志、甘草、大枣、木香。 若营血亏虚，加白芍、熟地黄、川芎、阿胶；形寒肢冷、 腰酸乏力，加山茱萸、枸杞子、杜仲；脾肾气虚、阳气 不足，加桂枝、白附子、细辛。 例２患者，女，３４岁，２００７年１０月２日初诊。 主诉：颜面起斑３年。患者近３年来精神疲惫，倦怠 乏力，手足不温，面色萎黄不华，双颊、上唇出现浅黄 褐色斑，且色斑逐年加重，遂前来就诊。现症：双颊、 上唇呈浅黄褐色斑，月经后期，经量少、有血块，嗜 睡，纳呆，大便溏软，舌质淡嫩、有齿痕，苔薄白，脉滑 缓。辨证属脾虚不运，气血瘀滞。治宜益气补血，健 脾调经。给予归脾汤加减治疗，处方：当归１０ ｇ，川 芎１０ ｇ，白芍１５ ｇ，熟地黄１０ ｇ，黄芪１０ ｇ，党参１０ ｇ， 白术１０ ｇ，山药ｌ５ ｇ，茯苓１５ ｇ，白僵蚕１０ ｇ，泽兰 ２ｌ剂以巩固疗效。 按“阳明胃脉荣于面”，脾胃的盛衰对面部气 血起着决定性的作用，脾不健运，疾瘀内生，清不升， 浊不降，浊气上犯，蕴结肌肤，则易生褐斑；脾失健 运，气血生化不足，气虚血亏，运行滞涩，故经血量 少。治疗时应以健脾化湿与疏肝化瘀并举，痰湿消 而瘀血散 。加减归脾汤方中黄芪、党参、白术、茯 苓、山药健脾益气，生化气血；熟地黄、白芍、当归滋 阴补血，养血活血；丹参既能破宿血，又能补新血，调 经脉；泽兰、红花、川芎活血祛瘀，通畅血络；桂枝温 阳通脉，宣郁散寒；白僵蚕祛风通络；甘草调和诸药。 全方共奏益气养血、温阳健脾、化瘀通经之效。服药 后虽气虚缓解，但月经仍少，乃肾气不足、精亏血少 之故。由于脾运化水谷精微需要肾中阳气的温煦， 滋补肾精可促进气血生化，填补肾阳可温煦脾的运 化从而加强气血的生化，故加枸杞子、菟丝子以补益 肾精、温肾助阳。 ３肝肾阴虚型 临床表现：颜面无光泽，斑色暗黑，以鼻为中心， 对称分布于颜面，头晕耳鸣，手足心热，虚烦不得眠， 目涩口干，腰膝酸软，倦怠无力，月经量少，大便秘结， 舌质红，苔少，脉细数。证属肝肾阴虚。治宜滋补肝 肾。方选六味地黄丸、二至丸，药物选用山茱萸、熟地 黄、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、旱莲草、女贞子。若阴 虚火旺，加知母、黄柏；畏寒肢冷，加仙茅、淫羊藿；腰 酸，加菟丝子、杜仲；月经量少，加当归、川芎。 例３ 患者，女，３７岁，２００８年３月１３日初诊。 主诉：颜面起斑４年。患者平素工作紧张劳累，时感 腰膝酸软，４年前面部两颧、前额出现淡黑褐色斑， 并逐年加深、扩大，有乳腺增生病史２年。现症：两 颧、前额呈淡黑褐色斑，边界不整，界限清晰，月经为 后期且量少，经前乳房胀痛，心烦，腰膝酸软，失眠多 梦，纳可，口干喜饮，大便干燥，舌质红，苔少、有裂 纹，脉沉细。辨证属肝肾阴虚，气血瘀滞。治宜滋补 肝肾，疏肝理气。给予六味地黄丸、二至丸加减治 疗，处方：山茱萸１０ ｇ，山药１５ ｇ，熟地黄１５ ｇ，桃仁 １０ ｇ，红花１０ ｇ，当归１０ ｇ，川芎１０ ｇ，白芍１５ ｇ，炒酸 ・６０・ 中医研究２０１１年ｌＯ月 第２４卷 第１０期ＴＣＭ Ｒｅｓ．Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１ Ｖｏ１．２４ Ｎｏ．１０ 枣仁１０ ｇ，泽兰１５ ｇ，益母草１５ ｇ，枸杞子１５ ｇ，黄精 １５ ｇ，女贞子１５ ｇ，旱莲草１５ ｇ，郁李仁１０ ｇ，柴胡 １０ ｇ，枳壳１０ ｇ。服药２１剂，面部黄褐斑颜色变淡， 范围同前，心烦、失眠均减轻，仍多梦，月经如期而 至，但仍量少，经前乳房胀痛，舌质红，苔少、有裂纹， 脉沉细。上方去枳壳，加丹参２０ ｇ。继服２１剂，斑 色变浅，范围明显缩小，全身症状均有所改善，月经 量有所增加，大便不干，口干减轻，仍有腰膝酸软，舌 脉同前。上方加菟丝子１５ ｇ、杜仲１０ ｇ。再服２１ 仲等填精益肾、温补肾阳，以阳中求阴。 ４小 结 黄褐斑作为一种色素沉着性病变，虽属皮肤病 范畴，但以女性患者为多，是一种常见多发的皮肤 病，发病原因较为复杂。中医学认为，该病病机根本 在于机体脏腑、气血、冲任的失调，并与肝、脾、肾 ３脏关系最为密切，３脏均会导致气血运行障碍，气 血瘀滞，颜面失与荣养，故发为黄褐斑。 现代医学治疗该病多采用西药，然而由于西药 的作用单一，难以达到综合调节的作用，因此疗效欠 佳。中医辨证治疗黄褐斑优势十分明显，通过辨证 剂，面部色斑明显消退，皮肤有光泽，双颧部尚可见 残留的绿豆大小的数块浅黑色斑，月经后期３—５ ｄ， 经量增加，但经期仍感乳房胀痛，睡眠转安，情绪稳 定，大便正常，舌红，苔少、有裂纹，脉沉细。上方去 酸枣仁，加郁金１０ ｇ。１４剂。嘱患者服药后如见 效，可再服ｌ４剂。服药２个月后，面部黄褐斑基本 消退。 分型论治，可达到调节脏腑阴阳使气血运行条畅、经 络平衡的目的，从而使面部荣华有光、黧黑尽去，具 有较稳定的远期疗效。而治疗中最关键的问题是要 辨证准确，抓住各证型的精髓。由于临床上肝郁气 滞、脾失健运和肝肾阴虚３型常可相互转化或有并 见的症状，故需抓住主要矛盾，对症治疗，治疗中要 按肝肾同源，肾阴又称元阴，是机体阴液的根 本，是生长、发育和生殖的物质基础。肾的阴阳既要 处理好虚与瘀的关系，注意补阴药的运用及顾护脾 胃，方可获得良效。另外，该病患者常伴有内分泌功 能紊乱，因此，调节好女性内分泌环境，保持心情舒 畅，注意防晒及化妆品的使用，积极预防妇科疾病及 治疗慢性病，是预防黄褐斑的有效手段。 参考文献： 充盛，又要相对平衡、协调。若肾阴亏损，精不化血， 精不化气，精血、肾气均会不足，则月经的异常就会 随之而来 ；精血亏虚，头面失荣，或阴不制阳，虚 火上炎，熏灼面部，血热滞结，则发生黄褐斑。故治 疗时应以滋阴补肾为主，辅以养血活血，以达到精血 充盛、阴平阳秘、冲任条畅、化瘀消斑的目的。本例 ［１］王萍，张苋．损容性皮肤病中西医特色疗法［Ｍ］．北京： 人民军医出版社，２００８． 方中熟地黄、山药、山茱萸与黄精配合，可平补肾、 脾、肝３脏之阴；女贞子、旱莲草滋肝。肾，养阴血；枸 杞子益肾填精；当归、ＪＩｌ芎、白芍、桃仁、红花养血活 ［２］朱仁康．中医外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８７： １１． 血，化瘀消斑；柴胡、枳壳理气解郁；益母草、泽兰活 血通经，协同使用可使气机条畅，冲任调和；炒酸枣 仁养肝宁心，安神敛汗；元阴不足，阴液亏少，无以行 舟，故以郁李仁润肠通下。服药后月经基本如期而 至，唯血量偏少，故减去理气的枳壳，加丹参以加强 养血活血之效。之后根据肾为水火之脏、肾之阴阳 互根互生的理论，在滋补肾阴的同时加用菟丝子、杜 ［３］高新彦，马宽玉．古今名医皮肤性病科医案赏析［Ｍ］．北 京：人民军医出版社，２００６：１０． ［４］王萍，张苍．中医皮肤科主治医生７４８问［Ｍ］．北京：中国 协和医科大学出版社，２０１０：９． ［５］黄尧洲．皮肤病中医特色诊疗［Ｍ］．北京：人民军医出版 社，２００８：１１． 收稿日期：２０１１—０７—１２ （编辑 颜 冬） 文章编号：１００１—６９１０（２０１１）１０—００６０—０３ ・临床经验・ 中医治疗血管神经性头痛经验 马帮义，吴锦萍，韩 丽 （米易县中医医院，四川米易６１７２００） 关键词：头痛，血管神经性／中医药疗法；柴葛解肌汤／治疗 应用 中图分类号：Ｒ７４７．２ ’文献标志码：Ｂ 血管神经性头痛是临床常见的一种疾病，其头