危险化学品生产企业
安 全 生 产 许 可 证
审 查 书
申请单位 生产单位 受理编号 受理日期 受 理 人 审查类别 发证机关
国家平安生产监督管理局制样
填 写 说 明
一、本审查书由平安生产许可证颁发管理机关填写。
二、本审查书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、本审查书封面中的“申请单位〞栏，填写提出平安生产许可证申请的单位全称；“生产单位〞栏，填写规定取得平安生产许可证的生产单位全称；“受理编号〞、“受理日期〞和“受理人〞栏，填写平安生产许可证申请受理通知书载明的“受理编号〞、“签发日期〞和“受理人〞；“审查类别〞填写首次申请或者延期申请、变更许可范围申请；“发证机关〞栏，填写平安生产许可证颁发管理机关全称。
四、本审查书第2页至第4页表格的“审查意见〞栏，填写审查人员的意见，理由或者依据；“审查人签字〞栏，由审查人员签字；“备注〞栏，填写该项审查内容是否属于取得平安生产许可证应当进行的审查内容，即是否属于公司、分公司、生产单位的审查内容。
五、发证机关同意不需要审查平安生产条件而直接延期的，填写本审查书第5页表格中“直接延期〞栏的审核内容。
六、“变更主要负责人〞、“变更隶属关系〞和“变更企业名称〞栏，填写变更相应事项的审核内容。
七、变更许可范围的，按本填写说明第四项要求，填写本审查书第2页至第4页的内容。
八、本审查书表格中“审查人员〞栏，填写参与审查人员的简要情况。
九、本审查书第6页表格中“审查意见〞栏，填写审查人员的综合意见和简要说明理由，并由审查负责人签字。
十、本审查书第7页表格中“承办处室意见〞栏，填写承办处室的审查意见和简要说明理由，并由承办处室负责人签字，加盖公章。
十一、本审查书表格中“平安生产许可证颁发管理机关决定〞栏，应在平安生产许可证颁发管理机关讨论决定是否颁发平安生产许可证后，填写讨论后决定的内容。主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。
十二、本审查书表格中“正本载明内容〞和“副本载明内容〞栏的“单位名称〞、“单位地址〞、“主要负责人〞、“经济类型〞，填写与申请书相应的内容；“发证日期〞为平安生产许可证颁发管理机关主要负责人或其授权人签字日期；“证书有效期〞为发证日期至第三年该发证日期的前一日；“正本载明内容〞中“许可范围〞栏，应填写危险化学品生产；“副本载明内容〞中“许可范围〞栏，填写平安生产许可证颁发管理机关决定的许可范围及其与申请书相应的内容；“证书编号〞栏，填写颁发平安生产许可证的编号。
十三、本审查书表格中“副本载明内容〞的“许可范围〞栏，如果不能满足还需要，可根据实际需要增设续表，格式和内容要求一致。
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项 目 序号 审查内容 是否建立、健全主要负责人、分管负责人、平安生产管理人员、职能部门、岗位平安生产责任制。 是否制定从业人员的平安教育、培训、劳动防护用品〔具〕、保健品，平安设施、设备，作业场所防火、防毒、防爆和职业卫生，平安检查、隐患整改、事故调查处理，平安生产奖惩等规章制度。 是否根据危险化学品的生产工艺、技术、设备特点和原材料、辅助材料、产品的危险性编制岗位操作平安规程〔平安操作法〕和制定符合有关标准规定的作业平安规程。 平安投入是否符合平安生产要求。 是否设置平安生产管理机构和配备专职平安生产管理人员。 主要负责人、平安生产管理人员的平安生产知识和管理能力是否经考核合格 特种作业人员是否经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。 从业人员是否按照国家有关规定，经平安教育和培训并考核合格。 是否依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。 危险化学品生产、储存是否符合国家和省、自治区、直辖市的规划和布局。 审查意见 审查人 签 字 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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项 目 序号 审查内容 危险化学品生产、储存是否在设区的市规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内。 危险化学品生产装置和储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与以下场所、区域的距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定： 〔1〕居民区、商业中心、公园等人口密集区域； 〔2〕学校、医院、影剧院、体育场〔馆〕等公共设施； 〔3〕供水水源、水厂及水源保护区； 〔4〕车站、码头〔按照国家规定，经批准专门从事危险化学品装卸作业的除外〕、机场以及公路、铁路、水路交通干线、地铁风亭及出入口； 〔5〕根本农田保护区、畜牧区、渔业水域和种子、种畜、水产苗种生产基地； 〔6〕河流、湖泊、风景名胜区和自然保护区； 〔7〕军事禁区、军事管理区； 〔8〕法律、行政法规规定予以保护的其他区域。 厂房、作业场所和平安设施、设备、工艺是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定。 是否采用和使用国家明令淘生产、储存危险化学品的车间、仓库是否与员工宿舍在审查意见 审查人 签 字 备注 11 12 13 14 汰、禁止使用的工艺、设备。 15 同一座建筑物内，且与员工宿舍是否保持符合规定的平安距离。 3
项 目 序号 审查内容 危险化学品生产装置和储存设施的周边防护距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定。 进行消防设计的建筑工程是否经过公安消防机构验收合格。 有无相应的职业危害防护设施和为从业人员配备符合有关国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品。 是否按照国家有关标准，辨识、确定本企业的重大危险源。 对已确定的重大危险源，有无符合国家有关法律、法规、规章和标准规定的检测、评估和监控措施，是否认期检测、检查和建立重大危险源检测、检查档案。 对其可能发生的生产平安事故，是否按照国家有关规定编制危险化学品事故和其他生产平安事故应急救援预案。 对其可能发生的生产平安事故，有应急救援组织或者应急救援人员。 大型易燃、易爆化学品生产企业和距离当地公安消防队较远的大型危险化学品生产企业是否有专职消防队，其他危险化学品生产企业是否根据实际需要有义务消防队。 对其可能发生的生产平安事故，是否配备必要的应急救援器材、设备。 审查意见 审查人 签 字 备注 16 17 18 19 20 21 22 23 24
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审查内容 提交的文件、资料是否齐全和符合规定 是否严格遵守有关平安生产的法律法规和本实施方法 取得平安生产许可证后，是否加强日常平安生产管理和有无降低平安生产条件 是否接受平安生产许可证颁发管理机关及所在地人民政府平安生产监督管理部门的监督检查 是否发生死亡事故 查验工商营业执照变更后的副本 主要负责人考核合格的证明材料 审查意见 审查人签 字 备注 直接 办理 延期 变 更 法定代表人或者主要 负责人 变更隶 查验工商营业执照 属关系 变更后的副本 变更企查验工商营业执照 业名称 变更后的副本
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姓 名 审 单 位 职 务 职称 查 人 员 审查意见 负责人〔签字〕： 年 月 日
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承办处室意见 处〔室〕负责人〔签字〕： 承办处室〔盖章〕 年 月 日 平安生产许可证颁发管理机关决定
发证机关〔盖章〕 负责人〔签字〕： 年 月 日 7
许可证正单位地址 本载发证日期 明内证书有效期 容 许可范围 单位名称 许可证副本载明内容 许可范围 单位名称 主 要 负责人 年 月 日 证书编号 经济类型 年 月 日至 年 月 日 主 要 负责人 单位地址 发证日期 证书有效期 年 月 日 证书编号 经济类型 年 月 日至 年 月 日 产品名称 生产能力 工艺系统 8
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