粘连性肠梗阻概述

摘要：中药治疗粘连性肠梗阻具有很好疗效，本文综述了现代医学对肠梗阻的发病机制和治疗机制，也总结了祖国医学对粘连性肠梗阻病因病机和治则治法的认识，同时对肠梗阻的防治手段也进行了综述。

关键字：肠梗阻、发病机制、治疗机制、治疗手段

肠梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction，AIO)是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，发生向肛门端传送障碍的病理性状态，是外科常见的急腹症之一。发病后不但使肠管形态和功能发生改变，而且导致一系列全身性病理生理改变，严重时可危及患者的生命。根据梗阻原因可以分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻；根据肠壁有无血运障碍，可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。近几十年，肠梗阻的病因发生了明显的改变，粘连性肠梗阻已经成为引起肠梗阻的最主要原因，占肠梗阻的30%-63%[1]，其次为肿瘤和疝引起的肠梗阻。粘连性肠梗阻是否进行手术治疗及何时手术，常常是外科医生面临的难题。传统的观点认为应进行手术治疗来解除梗阻。但是手术本身不能消除粘连，术后必然会形成新的粘连，导致再次复发梗阻的机率高。粘连性肠梗阻主要临床表现为排气及排便停止、腹痛、腹胀、呕吐等症状[2]，近年来对肠粘连的预防及治疗研究在中西医两方面都有涉及，抗肠粘连药物的研究开发更是多方面、多角度、多层次的，覆盖中药、化药和生物制剂各部分，其中中医药研究从经方到临床经验方，从单味中药到复方制剂，都有比较系统的研究。以下就近年来对粘连性肠梗阻认识及抗肠粘连药物使用的有关文献做一综述。

1 粘连性肠梗阻的发病机制

关于术后肠粘连的确切机制目前尚不十分清楚。实验研究表明：正常腹膜和肠壁有纤维蛋白溶解效能，是通过一系列相互关联的活化酶和抑制酶组成，腹膜和肠壁间皮纤溶活性降低对肠粘连的发生起着关键作用。王梦炎等[3]认为术后因腹腔组织创伤、缺血、炎症刺激及异物存留等，导致腹膜、肠管、浆膜、网膜等腹腔内器官血液循环障碍、组织缺血、血管通透性增加、组织液渗出，产生一些纤维蛋白溶解酶原活化剂抑制因子PAI-1和PAI-2，这些抑制因子导致间皮的纤溶活性丧失，随之渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白沉积、凝固形成纤维蛋白性粘连，纤维蛋白基质被成纤维细胞增生所取代，产生胶原纤维，于是就形成永久性的纤维性粘连，即所谓的“肠粘连”。在肠粘连形成的过程中局部组织缺血与否甚为关键，缺血导致毛细血管通透性增加，渗出增多，并能降低浆膜间皮细胞的再生能力，不利于浆膜修复，尤其抑制纤维蛋白溶解酶原激活物对纤维蛋白的清除。此外，术后肠蠕动的减弱延长

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了肠管与渗出物的接触时间，为粘连的发生提供了条件。近年来研究表明在早期组织修复中纤维蛋白沉积和降解之间是否平衡是粘连形成的决定因素[4]。

肠粘连的发生还与其它一些细胞因子参与有关，无论何种原因引起腹膜或肠壁受损，均可引起高浓度的炎症介质释放，如TNF-a、IL-1、IL-6[5]，体外实验表明：这些炎症介质均能独自或协同刺激间皮细胞产生PAI-1。其中TNF-a水平与腹腔内肠粘连关系最为密切，有人将其称之为腹腔内肠粘连形成标记[6]。转化生长因子TGF-β对粘连也起着关键作用，腹膜或肠壁损伤后，血小板产生高浓度的TGF-β，它可诱导和趋化巨噬细胞和成纤维细胞，促进细胞增值，而且它是细胞基质许多成份表达、合成、转化的主要调节剂。另外全血粘度的升高和损伤部位的羟脯色胺OHP水平升高与粘连的发生也成正相关[7]。

2 粘连性肠梗阻的治疗机制

2.1减少纤维蛋白沉积

粘连的物质基础是纤维蛋白的渗出，防止肠粘连最直接的方法是减少纤维蛋白的沉积。Golan[8]等通过动物实验证实，许多非幽体类抗炎药物可通过影响环氧合酶活性而改变花生四烯酸代谢，抑制其终产物的形成，以调节炎症过程，预防粘连的发生。Lai等在动物实验中发现，腹腔内灌注奥曲肽可抑制T细胞对组织损伤的反应，减少局部类胰岛素生长因子的合成，减少胶原的产生，防止胶原纤维蛋白沉积形成粘连。Gali1i等在动物实验中证实美兰可抑制氧自由基的形成，降低对细胞膜的损害，从而能降低腹腔术后粘连的发生率和程度。 2.2促进纤维蛋白溶解

主要是通过清洗、稀释以及利用消化酶来消化和用透明质酸酶来溶解纤维蛋白，防止肠绊粘连在一起。溶解纤维蛋白的药物如尿激酶、肌蛋白酶、抑肤酶等，可有效地防止腹腔内粘连。透明质酸酶可增加乳化脂肪的吸收来防止粘连。 2.3浆膜表面隔离

主要有药物屏障、生物隔膜、机械屏障等。壳聚糖具有抗感染、止血、抑制成纤维细胞生长及机械隔离的作用，并能在体内自动降解，动物实验及临床中证实壳聚糖凝胶具有抗腹膜和肠粘连的作用。肖海军等将壳聚糖-羧甲基纤维素膜覆盖在大鼠创面，发现壳聚糖-羧甲基纤维素膜有显著预肠防粘连作用[9]。聚乳酸防粘连凝胶是一种新型可吸收材料，临床上已用于预防组织间粘连。李幼林等将聚乳凝胶涂抹于大白兔缺损腹膜和切口旁腹膜及盲肠创面，两周后发现涂抹聚乳凝胶的大白鼠腹腔和肠粘连范围比对照组明显小，程度也较轻[l0]。

3祖国医学对粘连性肠梗阻病因病机的认识

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祖国医学的历代医学文献中，未发现有腹部手术后并发症及其处理的文字记载，但腹部手术后因腹腔粘连而发生粘连性肠梗阻所表现出的腹胀、腹痛、恶心呕吐、肛门无排气或便秘等症状，依据中医理论，可辨证为“腹胀”、“腹痛”、“肠结”、“关格”等范畴。

肠道包括小肠和大肠，位于腹中，司饮食之传化，取其精华，弃其糟粕。其正常的生理功能概括为传化物而不藏，实而不满；肠腑之气以降为顺，动而不静，以通为用。《黄帝内经·素问》[11]中记载“饮食不下，隔塞不通，邪在胃脘”；“热气留于小肠，肠中痛，痒热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”；“六腑者，传化物而不藏，故曰，实而不能满，满而不实也”。《万病回春·腹痛》[12]记载“腹痛者，有寒、热、食、血、湿、痰、虫、虚、实九般也”。

综合古代和现代中医文献，认为术后肠粘连的病因病机是：腹部手术损伤脏腑气血经络，尤其是六腑之气血经脉，加之手术对消化道产生病理生理变化，脾的运化、肝的疏泄、胃肠升降功能失调，破坏了脏腑气机的正常运行，麻醉及术后镇痛技术易干扰五脏六腑气机升降，术中耗伤气血津液，加之众多急腹症手术病人本身存在湿热、痰瘀和食积停滞六腑的病理机制，故腹部手术后病者气滞血瘀湿阻，郁而化热，相煎成有形之物，更碍脾胃气机升降，滞气、瘀血、湿浊、蕴热四者为主要病因或互为因果相兼为患，致使脾气壅滞，胃气失降。大肠传导化物失司，肠腑气机不畅，不通而痛，故可见腹痛；肠道闭塞，胃肠内容物不能顺利下行而上逆，故可见呕吐；清气不能上升，浊气不能下降，故可见腹胀；肠腑传导失司，大便和肠气不能排出，故可见便闭；梗阻不能解除，气滞血瘀，瘀久化热，可出现全身高热、腹痛拒按等里实热证征象。如失治、误治可出现热毒炽盛，邪实正衰，阴阳两伤，最终导致亡阴、亡阳等一系列危险症状[13]。故“不通”、“气滞”、“血瘀”是该病的病理基础。

4 祖国医学对粘连性肠梗阻治则治法的认识

肠梗阻是肠腑传导功能失司，肠道内容物不能顺利下降，壅塞肠道，出现腹痛、腹胀、呕吐、便闭、全身不适等主要表现的一种病症。具有发病急、变化快、病情重等特点，如处理不当往往导致不良后果。治疗上多主张通里攻下畅肠，理气运脾行壅，活血化瘀止痛，清热利湿解毒为主法，然则腑气通，肠道动，胃肠畅洁，胃气得降，中州得运，气血自行沸流，气得上下，五脏安和，气机畅达，诸症自随利而去。古典医籍对肠梗阻的治疗有诸多记载，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》[14]记载了其治法与方药：“心胸中大寒，痛呕，不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”《万病回春·腹痛》[12]记载：“大便不通，按之痛甚，瘀血在内，用加味承气汤下之，如下而痛不止，按之

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仍痛，是瘀血未尽，用加味四物汤补而行之。”《此事难知·痛随利减》记载：“诸痛为实，痛随利减„„通而不痛，痛则不通”，指出肠梗阻以通为用的治疗原则。古典医籍对肠梗阻的治疗虽有诸多记载，但对腹部手术后引起的肠梗阻很少涉及，对手术后引起的粘连性肠梗阻，论述也少。

5 粘连性肠梗阻的防治手段

由于粘连的危害及巨大的社会和经济负担，早在20世纪初期开始，即投入了大量的努力，试图发现预防和减少粘连形成的方法。遗憾的是，到目前为止，仍然没有令人满意的方法和预防效果。一些研究的结果是相矛盾的，有些虽然在实验研究中显示了良好的预防粘连的效果，但临床研究效果并不理想。根据粘连形成的主要机制，目前临床治疗包括：减低腹膜的损伤，减低初期的炎症应答，预防纤维蛋白形成，增加纤维蛋白溶解，防止胶原沉积和隔离损伤创面。 5.1一般疗法

本病约有60%~70%的患者可经非手术治疗缓解，常规非手术治疗的原则有：禁食、有效的胃肠减压、补液维持水电解质平衡和纠正酸碱失衡、预防性使用抗生素、营养支持、密切观察病情变化，在严格掌握中转手术指征的基础上行保守治疗。 5.2改进手术操作 5.2.1一般预防措施

腹部手术的创伤是引起AIO的主要因素，手术创伤越大，则粘连发生的机会越多，梗阻发生的机率就越高。术中应积极尽可能避免诱发粘连的种种因素①严格无菌操作技术，避免医源性感染；②进腹前生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉；③手术操作稳准轻柔，避免钝性剥离；④避免腹腔外的肠管长时间的暴露；⑥腹腔内的积液、积血、线头等清除干净；⑥仔细止血，避免大块组织钳夹、结扎；⑦撕裂的浆膜应修复，尽量使整个腹腔浆膜化；⑧关腹前按解剖位置整理肠管，将大网膜铺顺在切口下面。 5.2.2改进手术方式

在预计无法预防肠粘连的前提下，为防止粘连性肠梗阻，传统手术治疗的方法有粘连松解术、小肠部分切除术和小肠排列术。随着外科技术发展和手术技巧改进，腹腔镜与超声刀等先进器械也逐渐运用到粘连性肠梗阻的治疗中。孙少杰等[15]以腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻28例，手术成功率89.28%，认为该术式在严格掌握手术适应症时实用安全，可提高临床效果，但初次发作的患者不主张腹腔镜治疗。许军等[16]认为在腹腔镜手术中应用

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超声刀对粘连进行松解热传导效应小，可减少肠管及腹壁的损伤，同时闭合粘连区的血管确切，可减少出血，降低因出血而诱发粘连的概率。Wullstein[17]报道采用腹腔镜术后肠功能恢复平均为3.5天，而传统治疗术后肠功能恢复平均为4.4天，腹腔镜可有效促进肠梗阻术后患者胃肠功能恢复，并降低术后并发症的发生。 5.3药物治疗

西药治疗除了补液、抗炎、纠正水电质平衡失调以及胃肠道减压等，还有腹腔注射和灌肠等疗法。近年来采用中医、中药、中西医结合治疗，非手术治愈率在逐渐提高，且在预防术后肠粘连方面己取得一定效果。 5.3.1口服给药

祖国医学认为，六腑气滞血瘀，不通则痛，出现“痛、吐、胀、闭”四大症状，即气滞血瘀和水饮内停六腑梗阻的表现。治疗以大承气汤、柴胡疏肝散、当归四逆汤、少腹逐瘀汤等进行分型论治。谢义明等[18]通过活血理气中药预防术后肠粘连的实验研究表明，术后用中药对腹部手术有预防粘连作用。其中丹参具有活血化瘀、通经消肿、改善微循环作用；当归、桃仁等中药，能润肠通便、促进肠道功能的恢复；厚朴、山揸、莱菔子、枳实等可以宽肠理气，调节中焦胃肠功能，促进胃肠蠕动，从而有效预防AIO的发生。陈启铎等[19]在急腹症术后应用复方大承气汤口服与对照组观察肠鸣音的恢复时间、排气排便时间、术后并发症等方面比较，证实复方大承气汤对急腹症术后肠功能的恢复有肯定疗效，能减少急腹症术后并发症，有防治肠粘连的作用。方中积实、大黄可增加胃肠平滑肌兴奋性，增强肠蠕动;赤芍、桃仁活血化瘀，增加组织供氧，减少纤维蛋白原的渗出，抑制纤维组织降解，从而防治肠粘连。王勇等[20]应用小承气汤预防术后AIO169例，随访2年，出现AIO仅1例。说明术后早期口服小承气汤可益气扶正，通滞导气，调理气机升降，以早恢复胃肠功能，从而增强机体的抗病能力，达到预防AIO的目的。 5.3.2腹腔用药

西医临床多采用西药腹腔内灌注的方法减少肠粘连的复发。王荣泉等[21]观察腹腔内注入复方丹参液加口服大承气汤加味可改善腹部手术后病人微循环功能，降低毛细血管的通透性，提高缺血部位的组织细胞对氧的耐受性，能够有效防治肠粘连松解术后再次肠粘连形成。 贾胜琴等[22]腹腔灌注透明质酸钠预防AIO166例，出院6个月内未发生AIO率为95.2%，明显优于对照组，由于透明质酸钠抑制了纤维蛋白的渗出和沉着，减少了能形成永久粘连骨架的血块数量，有效地达到了预防肠粘连的目的。禺连胜等[23]运用尿激酶、甲硝哇联合腹腔灌注预防术后腹腔粘连的实验研究中应用组(发生肠粘连率为12.5%)明显优于对照组(发生

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肠粘连率为91.7%)。尿激酶是强有力的纤维蛋白溶解剂，能溶解腹腔渗出和沉积的纤维蛋白，同时甲硝哇又能有效杀灭腹腔内残余的细菌防止或减少内毒素的吸收，故能防止肠粘连的发生。田小林[24]应用10%脂肪乳剂腹腔灌注防治腹腔粘连22例，随访1-3年，无-例并发AIO，且无不良反应发生。脂肪乳剂具有对创面覆盖隔离，润滑肠管的作用，并有很好的扩散性，在腹腔内能均匀地形成-层疏水屏障覆盖创面，而且润滑肠管后有利于肠管的蠕动，避免肠管固定，使其不易形成粘连。 5.3.3中药灌肠

王荣根[25]以复方大承气汤在腹部手术后20-24小时内保留灌肠，使患者在12-24小时内排气、排便、恢复胃肠道蠕动功能，以预防肠粘连形成。姚学杰[26]以中药煎剂灌肠促进术后患者肠功能恢复，防止肠粘连的总有效率可达48.7%，同时指出中药煎剂比单纯生理盐水加甘油灌肠效果更好。 5.3.4针灸按摩疗法

王氏[27]等报道治疗354例老年粘连性肠梗阻，除-般疗法外，加服肠功能恢复汤(处方由党参、白术、陈皮、桃仁、厚朴、麻仁、大黄等组成)，并配合针刺疗法，腹部针刺穴位:大横、中肮、天枢、双侧足三里，均深刺3-7寸。快速进针，强刺激不留针。结果显示:本组354例中，非手术治愈224例，手术治愈130例。李永新[28]运用消瘀化结、分离粘连、调理脏腑、疏通气血的点穴按摩治法治疗肠粘连，取得满意疗效，取穴多为阑门、建里、气海、带脉、左章门、左梁门、上脱、中脱等穴。王天荣[29]采用推拿治疗肠粘连68例，获得满意疗效。方法:旋摩法、掌托法、提携法、疏通法。 5.3.5穴位注射

陈清清[30]应用复方丹参注射液穴位注射配合音频电疗治疗术后肠粘连效果良好。

6 小结

综上所述，术后粘连问题带来了严重的社会和经济负担。随着开腹手术的不断增加，这一矛盾日益突出。因此预防和减少粘连，特别是粘连相关问题的发作是临床工作地重点和难点。虽然进行了大量的工作，但目前尚无十分满意的预防术后粘连形成的方法。肠梗阻导管应用技术、腹腔镜微创技术和中医药或许会成为这一领域的新的突破点，可使更多患者免于手术，通过保守治疗可以达到治愈，避免了因手术造成的术后肠梗阻，降低了粘连性肠梗阻的手术率，提升患者的生活质量。

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