・５７２・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃ，２０１１，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．６ 单管冲洗引流术可导致的颅脑损伤、张力性气颅、颅内血 肿、颅内感染等并发症 引，手术时间短，疗效满意，值得基层 医院等推广应用。 单管明显缩短 ；⑤额部置管与血肿切线方向一致，便于冲 洗，顶部置管便于引流。其注意事项：①由于局麻，术中病 人清醒，术前应耐心向病人解释，取得患者信任，术中可与 患者交谈，消失恐惧感；②锥颅时方向与颅骨切面垂直，避 免骨锥斜行穿刺硬脑膜形成硬膜外血肿；③破膜装置刺破 硬脑膜见有陈旧性血液溢出后即判断进入硬膜下腔，可置 人引流管；避免引流管在硬膜外。 ＣＳＤＨ的治疗，彻底冲洗和持续通畅引流是关键。本组 多为老年患者，且部分伴有心、肺等重要脏器疾患的基础病 变，任何围手术期并发症都可能导致严重后果。提高疗效 的重点在于减轻手术对高龄患者的创伤和并发症，我们应 用锥颅置颅腔外引流器引流治疗ＣＳＤＨ，方法简单，创伤小， 符合液体流动学原理，利于液体流出。减少了传统的钻颅 参考文献 ［１］王忠诚主编．神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科技出版社。１９９８：３３６ —３３７． ［２］邓元央，赵邦，黄海能，等．单针、双针微创术治疗慢性硬膜下 血肿［Ｊ］．微创医学，２００９，４（３）：２２９—２３０． ［３］ 丁良才，龚松南．慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症３５例报 告［Ｊ］．苏州医学院学报，２０００，２０（７）：６４０—６４１． （收稿日期：２０１１－０８－０８修回日期：２０１１－０９－２０） 经腹腔镜治疗黏连性肠梗阻４５例临床分析 李卫东 苏雪彤 （广西博白县人民医院，博白县５３７６００） 【关键词】腹腔镜；肠黏连；松解术 【中图分类号】 Ｒ ５７４．２ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３－６５７５（２０１１）０６－０５７２－０２ 刀松解肠管间与腹壁间黏连，解除梗阻，如有肠管坏死则于 最近的腹壁作－／Ｊ，切口，将坏死的肠段提出切口，切除坏死 肠段吻合后还纳。腹内严密止血，冲洗干净腹腔，然后注入 防粘连的药物如几丁糖、生物蛋白胶等。 １．３结果腹腔镜下完成手术４０例，２例因肠段坏死行小 黏连性肠梗阻是普外科常见疾病，８０％的患者继发于 腹部手术后－一 。粘连性肠梗阻的手术治疗是个棘手的问 题，传统开腹手术在解除原有的黏连梗阻的同时，又带来新 的黏连。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜技术在黏连性肠 梗阻上得到了很好的应用。我院２００６年ｌ０月至２０１０年 １０月应用腹腔镜微创技术治疗黏连性肠梗阻４５例，疗效满 意，报告如下。 切Ｉ：１肠段切除吻合，３例因腹腔内广泛黏连而中转开腹完 成。术后第一天即可下床活动，１—３ ｄ胃肠功能恢复后予 进食，术后３－７ ｄ出院（７ ｄ为肠切除吻合者）。全组未出 现如腹腔出血、腹内脏器损伤、术后再梗阻等并发症。其中 ３７例随访６—５０个月，未再出现黏连梗阻情况。 １资料与方法 １．１一般资料本组４５例患者，男性２２例，女性２３例，年 龄１４～６５岁，平均３２．６岁，均有腹部手术史，既往手术：阑 尾切除术ｌ６例，胆石症行胆总管切开取石胆囊切除术 ６例，官外孕手术５例，胃穿孔修补术６例，小肠切除术 ２讨论 ｌ２例，其中５例有２次以上开腹手术史。腹腔肠粘连类型 均为小肠梗阻。黏连条索卡压肠管形成梗阻１９例，肠管和 腹壁间广泛黏连３例。 黏连性肠梗阻是临床上常见的疾病，部分病例经保守 治疗无效或效果欠佳反复发作者需行手术治疗。开腹治疗 黏连性肠梗阻有效率不足５０％ ，而且开腹手术在解除原 腹壁黏连成角１５例，肠管间粘连扭曲８例，肠管间、肠管和 有的黏连梗阻的同时，又会带来或引起新的黏连因素。开 腹手术次数愈多，黏连愈严重。这些因素包括开腹操作，易 将外界的异物或手套上的滑石粉带入腹腔内，开腹肠管暴 露于空气中易造成肠管浆膜面粗糙，或肠管上的分离创面、 腹壁上欠光滑的创面，这些都是引起肠管再次黏连的因素。 １．２手术方法术前放置胃管、尿管，３５例行气管插管全 麻，１Ｏ例行硬膜外麻，根据原腹部切口选择镜头孔，镜头孔 多选择在腹部正中线脐附近，如原切口离脐部近，则尽量采 用直视下切开作为镜头孔，放入镜头后初步观察肠管与腹 通过对４ｏ例腹腔镜下黏连性肠梗阻松解术，我们体会到腹 壁黏连情况，在无黏连的腹壁穿刺作主操作孔，再采用超声 腔镜松解术治疗黏连性肠梗阻不仅具有创伤少、恢复快、痛 刀分离肠管与腹壁的黏连，适当分离后于合适的地方再作 苦轻、瘢痕小等微创外科的优点，而且再次黏连率低。表现 ＝Ｉ，就能充分松解腹腔内黏连，保 辅助孔，充分分离与腹壁的黏连，探查肠管梗阻情况，超声 于仅腹腔镜固有的微小切Ｉ微创医学２０１１年弟６卷第６期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１ １，６（６） ・５７３・ 持腹腔内壁层腹膜的光滑和完整性，减少肠管与切口粘连 几率。且腹腔外操作避免将外界的异物带入腹腔，减少对 肠管的机械与物理的刺激，减少炎性反应。腹腔镜的微创 面，预防创面的粘连。术后督促病人早期下地活动，或服用 促进肠蠕动的中药，能有效减少肠黏连的机会。 需要注意的是，并非所有的黏连性肠梗阻都适用腹腔 性还表现为精细的操作与解剖，减少对肠管的损伤，降低病 镜手术。我们选择病例为腹胀不重，或经对症治疗后虽有 人的应激性反应及手术创伤。更为重要的是腹腔镜手术创 少许肛门排便排气，但进食后又反复出现腹痛、腹胀的，或 伤小，病人能早期下地活动，对肠管的骚扰小，胃肠功能恢 短期内有多次肠梗阻发作的患者。对于严重腹胀，腹部ｘ 复快。肠管的蠕动能切实减少肠管间与腹壁间的再粘连的 线提示肠管严重积液积气的患者，或有严重心、肺疾病不能 机会。综合上述特点，腹腔镜治疗黏连性肠梗阻，能大大降 低术后再黏连梗阻的风险。本组腹腔镜下行梗阻松解术的 ４０例病人，治疗效果好，随访至今无１例再发黏连梗阻，效 果满意。 耐受气腹者，仍然以采用传统开腹手术为宜。对于经腹腔 镜下探查证实腹腔内广泛粘连的患者，应及时中转开腹。 因为腹腔镜最适宜治疗松解条索引起的黏连性肠梗阻或肠 管与腹壁切口粘连折叠的梗阻，而对于广泛致密粘连松解 在行腹腔镜下治疗黏连性肠梗阻中我们体会到：手术 其治疗能力则相对局限 。本组病例中有３例经探查腹腔 内广泛粘连，腹腔镜下无法操作，后中转开腹完成。胡三元 等 将腹腔镜治疗黏连性肠梗阻的指征为：①有腹部手术 史的单纯性黏连性肠梗阻，不伴有或伴有轻至中度腹胀者； ②黏连性肠梗阻伴有局限性包块，固定于腹部某一部位者； ③经非手术治疗后已有肛门排气排便，但肠梗阻症状没有 完全解除者；④腹部手术后慢性腹痛，反复发作者；⑤腹部 手术后，曾发生３次以上肠梗阻者。相信随着腹腔镜技术 的进一步发展，将有更多的肠梗阻病人能享受到现代微创 医疗技术的福音。 前应放置胃管，减少胃胀气以增加操作空间。尽量采用气 管插管全麻，腹胀轻亦可采用硬膜外麻醉，良好的肌肉松弛 能保证足够的空间。术中第一个ｔｒｏｃａｒ的放置至关重要，是 手术能顺利进行的基础。因切口下多有肠管或其他组织的 粘连，放置第一个ｔｒｏｃａｒ时应尽量远离原有切口。我们将第 一个ｔｒｏｃａｒ的位置多置于脐附近腹壁正中线上，行气腹针穿 刺时注意有无明显的突破感，注气时注意腹内压力的变化。 如注入少量的气体压力就很大时，往往说明气腹针穿刺部 位有严重的黏连致气体弥散障碍而压力高。若原切口离腹 部中线很近时，应尽量采用直视下切开放置第一个ｔｒｏｃａｒ。 第一个ｔｒｏｃａｒ成功放置后，放入腹腔镜头观察腹腔内肠管与 腹壁有无黏连，于无黏连的腹壁穿刺置主操作孔，于主操作 孔放入超声刀，分离腹内与腹壁的黏连以扩大操作空间，适 参考文献 ［１］吴阶平，裘法祖主编．黄家驷外科学［Ｍ］．第六版．北京：人民卫 生出版社，２０００：１０７４． 当分离后于利于操作的地方穿刺置辅助孔，再全面分离腹 内黏连。分离黏连时，遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则。 由空肠至回肠，全面探查肠管黏连情况，松解黏连，解除梗 阻。应尽量应用超声刀，因超声刀精确的切割作用，产热 小，波及范围小（约２ ｍｍ），损伤程度小，副损伤小，不易损 伤临近的组织器官 。而用电刀或电凝，烟雾大，影响操 ［２］黄志强．现代腹腔境外科学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，１９９４： １９１—１９２． ［３］王存ＪｌＩ．超声刀在腹部外科腹腔镜手术中的应用［Ｊ］．中国现代 手术学杂志，２０００，２（２）：８５． ［４］ 周启军．腹腔镜治疗粘连性肠梗阻３５例ｌ临床分析［Ｊ］．广西医 学，２０１０，３２（３）：３１６． ［５］胡三元，亓玉忠．腹腔镜外科手术彩色图谱［Ｍ］．济南：山东科学 技术出版社，２００４：４５． 作，热传导作用易损伤临近的肠管或组织，甚至造成肠管 “迟发型穿孔”。为减少术后再黏连，我们采用以下措施：术 中操作轻柔，严密止血，彻底冲洗干净腹腔。手术完成后于 创面注入防黏连的药物，如几丁糖或生物蛋白胶等封闭创 （收稿日期：２０１１－０７－１５修回日期：２０１１４）９－０１） 微创医学技术信息动态 我国颌面部缺损赝复技术达世界领先水平 经过２０多年的科技攻关，由第四军医大学Ｉ＝ｌ腔医院赵铱民教授领衔承担的“颌面部战伤缺损仿真修复及功能重建”研究项 目取得突破性成果，使我国颌面部缺损赝复治疗技术达到国际先进水平，日前这一研究项目获军队科技进步一等奖。 ２０世经９０年代前，我国在颌面部缺损赝复治疗领域的研究基本处于空白，缺乏系统理论，不能实现颌骨功能重建和颜面缺 损的仿真修复。从那时起，赵铱民教授带领课题组，白手起家，经过２０多年的艰苦研究与探索，在颌面部战创伤缺损仿真修复及 功能重建领域取得一系列突破性成果：创建颌面缺损赝复理论与技术体系；创立颜面组织缺损的仿真修复理论及技术方法，改变 传统落后的手工制作方式，实现颜面缺损修复智能化、仿真化与快速化；研制成功国内唯一具有自主知识产权的颌面赝复仿真材 料，获得该领域唯一一项国家医疗注册证书；该技术建立了完善的颌骨缺损修复技术，实现了颌骨缺损后的咀嚼功能重建，有效 地提高患者生存质量。