姓名 学号 专业 班级 实习单位名称 实习单位地址 顶岗实习时间 20 ～20 学年第 学期（ 年 月 日～ 年 月 日） 校内指导教师 企业指导教师 实习态度工作能力适应能力团队合 作综合表现 合计成绩 （20分） 实习 单位 鉴定意见： 鉴定 企业指导教师名/实习单位（章）： 年 月 日 实习记录（100分） 校内 指导 鉴定意见： 教师 鉴定 校内指导教师签名： 年 月 日 实习 实习单位鉴定（50%） 成绩 分院 意见 院长签字（盖章）： 年 月 日
（20分） （20分） （20 分） （20分） 实习总结报告（100分） 实习记录（25%） 实习总结报告（25%） 总成绩
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