特别策划 重特大疾病医疗救助政策研究 顾雪非向国春李婷婷徐楠 建立重特大疾病医疗保障和救助 基本医疗保障制度中唯一的针对解决 （合）居民个人的大额医疗支出承 机制，是医改解决群众大额医疗费用 低收入家庭大病支出困难的制度安 保，防范灾难性家庭卫生支出的发 负担的重点工作。２０１２年１月，民政 排。当然，城乡医疗救助制度最初起 生。大额医疗费用的判定，以城镇居 部等四部门联合下发 关于开展重特 步的几年（２００３－－２００７年）是以“大 民年人均可支配收入或农村居民年人 大疾病医疗救助试点工作的意见 病救助”为主要政策目标，但彼时的 均纯收入为标准，报销比例不应低 （民发￣２０１２３ ２１号），在全国２７３个 制度设计更像医疗保险，既不能真正 于合规费用的５０％。至此，我国大病 县（市、区）开展试点工作。重特大 实现救助对象大病救助的目标，亦无 医疗保障体系包含了基本医疗保险、疾病医疗救助作为一项新的制度，在 法保证救助对象对基本医疗服务的利 大病保险、医疗救助以及慈善救助和 试点开展、机制创新和救助时效等方 用。 面取得了不同进展；同时，受限于医 商业补充医疗保险等制度。需要注意 （二）阶段二：与新农合大病保 的是，尽管大病保险由商业保险公司 疗救助资金规模，重特大疾病医疗救 障衔接。２０１０年起，新农合开始探索 来运作，但由于它的资金来自于新农 助制度尚未发挥应有作用，亟待进一 大病保障政策，从儿童先天性心脏病 合和城镇居民保险，因此它仍应属于 步健全和完善。 和白血病逐步扩大ｇＩ］２２类病种，在大 基本医疗保险的范畴。此外，参保 病保障范围内可以获得７０％左右的实 一（合）居民自动（强制）参加大病保 、大病保障政策的发展 际补偿。与此同时，救助对象还可以 险，与其他自愿参加的商业保险也有 获得医疗救助２０％的实际补偿，个人 显著的不同。无论怎样，因为引入了 根据保障对象和保障内容的不 自付比例约为１０％。２０１２年１月，重特 大病保险政策，医疗救助与各项保险 同，我国大病保障政策在短短数年内 大疾病医疗救助试点政策出台，其核 制度的衔接就变得复杂起来。 经历了三个主要发展阶段，其中医疗 心思想是：救助对象从低保、五保供 救助与医疗保险衔接的内容和形式也 养对象逐步扩大到低收入重病患者、 发生了很大变化。 重度残疾人、低收入家庭老年人等特 二、医疗救助与大病保险衔接的内 殊困难群体，逐步扩大救助病种范 容和难点 医疗救助制度（包括大病救助） （一）阶段一：以“住院大病” 为主。２０１２年以前，医疗救助与基本 围。新农合大病保障通过提高诊断明 医疗保险（包括新农合、城镇居民医 确、疗效显著、疾病负担重的病种的 保、城镇职工医保）的关系和边界比 报销比例来逐步扩大保障范围。此阶 与大病保险衔接，是指医疗救助对困 较清晰，医疗救助的制度定位是确保 段医疗救助与基本医疗保险、新农合 难群众享受基本医疗保险和大病保险 农村五保和城乡低保为主的救助对象 大病保障衔接的关系仍然比较简单， 就医时能得到基本的经济风险保护， 后仍然难以负担的自付费用再次给予 即对部分病种特别提高补偿和救助水 救助。各地在完善医疗救助政策，特 不因经济困难而影响利用基本医疗服 平，而救助对象也兼顾了可能因病返 别是在加强与大病保险衔接的实践 务。具体措施包括资助参合（保）、 基本医保报销后给予医疗救助，并实 贫的低收入和其他弱势群体。 中，至少应当关注以下几个内容和难 （三）阶段三：与大病保险衔 点： （一）灵活掌握补偿和救助的顺 现补偿和救助的“一站式服务”。此 接。２０１２年８月，国家发展改革委等 外，各地还通过临时救助的形式对大 六部门出台开展城乡居民大病保险试 序。理论上讲，医疗救助应在各项保 额费用支出的困难群体（低保边缘人 点的指导意见，提出用新衣合和城镇 险补偿之后再进行救助。但医疗保险 群）给予帮助，这也是一种大病救助 居民保险的资金购买商业医疗保险， 的形式，是除自愿购买商业保险外， １４ 巾国民政Ｉ ２０１５ ０７ 的起付线、共付比和封顶线会影响低 在基本医疗保障的基础上，对参保 收人人群对医疗卫生服务的利用。新 农合（城镇居民医保）起付线以下的 要继续执行，即新农合认定的２２类大 刻。仍有不少地区存在政策设计保 费用可以由医疗救助资金来支付。大 病可以获得７０％的实际补偿比，如果 守，限制条件过多，救助力度不足， 病保险的起付标准 是个人自付费用达 按照新农合政策补偿后自付费用仍然 救助范围狭窄等问题。有的地区仅将 到城乡人均可支配（纯）收入（各省 过高，达到大病保险的标准，则可以 重特大医疗救助对象范围限定在城乡 在５０００～２００００元不等），若达到大病 再获得大病保险的报销。由于医疗救 低保、农村五保对象，没有开展对低 保险的支付标准，则医疗救助应在大 助政策与新农合大病保障和城乡居民 收入群体和因病致贫群体的救助；有 病保险报销之后再救助。问题是，如 大病保险紧密衔接，可以认为医疗救 的地区仅选定了少数几个病种作为重 果救助对象的自付费用未达到大病保 助的大病界定，既有按病种的部分， 险的起付标准，此时再按照先保险后 又有按费用的部分。 救助的原则，救助对象就无法获得任 特大疾病医疗救助的范围，其他病种 或医疗费用较高的贫困群体无法获 （四）救助对象：探索对支出型 益；有的地区设定的救助条件较高， 何救助了。建议可灵活把握补偿和救 贫困家庭的医疗救助。身份明确的救 医疗费用达到１０万元以上才予以救 助的顺序——如果救助对象的自付费 助对象，救助政策相对清晰，应提供 助，大量的贫困群体被排除在救助之 用超过了大病保险的起付标准，则遵 “一站式服务”。对于支出型贫困的 外；大部分地区仍要求救助对象在县 高级别医院医治的贫困群体无法获得 （二）医疗救助资金严重不足。 循先保险后救助的原则，此时的补偿 救助对象，因为亦涉及到累计支出问 级定点医院治疗，相当数量必须到更 顺序为：基本医疗保险＋大病保险＋医 题，应加强对累计自付费用的管理。 疗救助。如果救助对象的自付费用未 此时的医疗救助政策事实上是从符合 救助或只能得到很少的救助。 达到大病保险的起付标准，则应不考 大病保险补偿资格的人群（非常规救 虑大病保险的政策，直接给予医疗救 助对象）中，选取部分最困难的对象 ２０１ １年，中央财政补助城乡医疗救助 助，此时的补偿顺序为：基本医疗保 进行救助。 险＋医疗救助。 （五） “一站式服务”的问题。 资金１３０．８亿元，２０１３年补助１３２．８４Ｌ 元，年均增长０．８％，扣除通货膨胀和 （二）结算方法：多次救助 累 目前大病保险试点普遍是以地级市为 医疗费用１０％的年均增长率，中央资 计结算。按照以往的医保结算办法， 统筹单位，然而医疗救助和新农合的 金实际处于负增长状态。地方财政 患者每就诊一次就应结算一次。由于 统筹单位普遍还是县（市、区），这 ２０１２年筹集医疗救助资金６８亿元，比 大病保险政策的引入，结算办法也变 就对实现“一站式服务”提出了不小 ２０１ １年增长４．６％，其中，东部地区筹资 得复杂起来。由于需要计算个人的累 的挑战。已经实现医疗救助省级联网 ３４亿元，占全国筹资的一半以上。中 计自付费用，则以往信息管理中对 的地区，主要工作就是信息系统网络 西部地区筹资严重不足，宁夏、青海等 “人次”的管理实际上就转变成了对 参数的调整；其他地区应通过完善信 省区地市级财政筹资为零，贵州各级 “人”的管理。对于普通人群，只是 息网络或者通过手工管理实现“一站 地方财政按救助对象人均筹资还不到 提高了管理的精细化程度；而对于救 式服务”。从长远看，医疗救助政策 ５元。而医疗救助支出则由于政策的扩 助对象来讲，则是对补偿和救助政策 应实现省级统筹或者引入风险调整的 展大幅增加，２０１０年为１５２亿元，２０１ １ 产生了较大影响。例如，如果一名救 机制，来应对县级统筹无法满足大病 年为１９８亿元，２０１２年达２２１亿元，年均 助对象在同一年度内多次住院，获得 救助政策升级的现实。了多次医疗救助。可是因为每次都获 增幅达２１％，３年超支２４亿元。根据国 家审计署２０１２年对社会保障全口径审 ０１１年底，全国已有４５８ 得了医疗救助，则可能使患者的自付 三 重特大疾病医疗救助存在的主 计结果，截至２ 费用“变相降低”了，即如果剔除医疗 要问题 救助的费用部分，患者有可能达到大 个县（市、区）医疗救助基金没有结余 或出现透支，占全国县（市、区）总数 病保险的起付标准。建议年终计算救 ２０１２年重特大疾病医疗救助试点 的六分之一。目前，这些地区只能降 助对象在哪种规则下受益更多，而决 以来，各试点地区积累了宝贵经验，的补偿，重新计算医疗救助的费用。 影响，救助力度稍有不足。重特大疾 低常规医疗救助比例，甚至在当年资 （三）救助力度薄弱、程序繁 琐。有的地区设定的年救助封顶线过 定是否需要给救助对象追加大病保险 但受限于医疗救助资金规模等因素的 金用完后暂停实施医疗救助。 （三）大病界定：病种和费用相 病医疗救助试点存在的主要问题有： 结合。原有的新农合大病保障政策仍 （一）救助范围狭窄 条件苛 低，不能在真正意义上起到解决灾难 ２０１５ ０７ｌ巾国民政 １５ Ｉ特别策划 性医疗负担的作用；大部分地区实施 补偿水平不高，共付水平较高将长期 大幅提高救助力度，使救助对象的自 医疗救助参照基本医疗保险的用药目 存在的条件下，医疗救助与基本医疗 付费用在可承受的范围内。救助对象 录，目录之外必要的医疗费用仍是贫 保险、与社会慈善资源的衔接尤为重 从低收入扩展到“因病返贫”人群， 困群体的沉重负担。有的地区实施救 要。随着城乡居民大病保险制度的推 并和居民家庭经济核对工作相结合，助要经过申请、审批、公示等全部程 行，救助对象逐步走出县外，包括医疗 探索界定支出型贫困的方法，使医疗 序；有些基层地区不可谓不重视，成 救助在内的基本医疗保障体系如何提 救助制度不仅保障贫困人群的医疗问 立了以县领导为组长、各相关单位、 高实际保障水平，管控救助对象的行 题，也要保障因为发生“灾难性卫生 （三）加强医疗救助与保险、慈 各乡镇长为成员的工作领导小组，但 为和费用，提高经办服务水平等也将 支出”而可能陷入困境的普通人群。是每个申请都要经过该领导小组审 成为管理者的重大挑战。作为我国医 批，审批时限不可预测。 疗保障制度的最后一道保障网，医疗 善等资源衔接。实践证明，加强医疗 （四）与社会慈善等资源衔接力 救助能否在基本医疗保险、新农合大 救助与基本医疗保险制度、新农合大 度不够。一些地区尝试将社会慈善救 病保障和大病保险之后发挥“托底”作 病保障、城乡居民大病保险制度以及 助纳入重特大疾病的保障中，构成了 用，取决于现有的医疗救助制度如何 慈善资源的衔接，有利于提高救助对 “重特大疾病医疗救助＋社会慈善救 定位以及投入医疗救助资金的多少。助”的救助模式。大病困难群众在享 象的保障水平，提高困难群体的医疗 （一）加强顶层设计，加大救助 服务可及性。还未实现衔接的地区应 受基本医疗保险、大病保险、城乡医疗 资金投入，建立筹资增长机制。民政 加强部门沟通协作，尽快实现医疗救 救助（含重特大疾病医疗救助）制度 部门应通过财政、发改等多部门参 助的“一站式”服务。此外，政府应 的覆盖以后，如个人费用负担仍然较 与，加强制度顶层设计，明确重特大 加大信息共享，加强对慈善救助等社 高，则可以申请社会慈善救助，形成 疾病医疗救助的制度定位。加大对医 会资源的引导，发挥社会资源的“补 了多渠道、多层次的立体化大病保障 疗救助资金的投入水平，尤其是对中 位”作用。政府也可以建立社会救助 体系，进一步减轻了贫困大病患者的 西部不发达地区医疗救助的投入力 信息发布制度和信息平台，引导慈善 个人费用负担。但大部分慈善救助与 度，建立医疗救助资金随物价和医疗 资源的合理流向，避免重复设置雷同 政府救助基本上是各自为阵、鲜有交 费用水平上升增长机制，建立起与基 项目，避免热门项目扎堆，冷门项目 集。与发达国家相比，我国对社会救助 本医保筹资水平相关联的筹资和增长 无人问津。 体系建设缺乏统筹规划，对慈善资源 机制。例如每年筹资额度为基本医疗 （四）加快对门诊大病补偿研 缺乏引导，长期以来总体上忽视了慈 保险筹资总额的１０％，且根据经济发 究。目前保住院“大病”的救助机制 善组织在社会救助体系中能够发挥的 展情况合理分摊中央财政和地方财政 已经建立，但是在门诊补偿和临时救 作用。政府对社会救助需求缺乏信息 筹资比例。 发布，慈善组织之间亦缺乏信息共享 助机制方面还比较薄弱。医疗救助门 （二）完善重特大疾病医疗救 诊大病、特病救助，目前有定额补 形成多个信息孤岛，以致于在一些救 助，扩大救助对象和范围。完善重特 助、按比例救助等不同做法。应尽快 助领域和内容上关注过度，而在其他 大疾病医疗救助制度，在救助范围、 一摸清各地的主要做法，比较不同做法 些救助领域和内容上却无人问津。 用药目录、定点医院、救助额度、救 的优缺点，选择有效模式加以推广， 助程序等方面实现对原有的救助政策 切实发挥医疗救助资金门诊救助的最 的突破。对于困难群众，应突破用药 大效用。 四 政策建议 目录限制，提高乃至取消救助封顶 从我国实践看，在基本医疗保险 线，按全部个人自付费用予以救助， （作者单位：国家卫生计生委卫生发展研 究中心） 注释 １这里的起付标准与起付线的定义不同。起 付线以下的费用保险是不予补偿的，而 大病保险的起付标准以下的费用．是计 算在补偿范围的。起付标准更像是一个触 补偿。 发点，达到后则可以获得不低于５Ｏ％的补 ２严格意义上讲，医疗救助之前还支付了基 偿；而未达到时．则不能得到大病保险的 本医疗保险起付线以下的费用。 １６ 巾国民政Ｉ ２０１５．０７