福建省医疗保险管理中心

定点医疗机构协议管理事项变更申请表

单位名称 网点编号 经办人 申 请 内 容 基本情况（具备条件）说明： 附件材料清单： 申请单位法人： （签章） （公 章） 年 月 日 年 月 日 科室审核： 收件时间： 年 月 日 变更事项 变更前 等级 联系电话 变更后 省 医 保 中 心 审 核 中心领导审核： 意 见 年 月 日 备 注 填表说明：1.如本表设置栏目不能满足填报需求，可增加附表形式填报。本表和附表需提供电子版本拷贝。

填写范例1

定点医疗机构协议管理事项变更申请表

单位名称 网点编号 经办人 申 请 容 基本情况（具备条件）说明： 附件材料清单： XXX医疗机构关于确认药品采购和销售方式的函 申请单位法人： （签章） （公 章） 年 月 日 年 月 日 科室审核： 收件时间： 年 月 日 内 药品耗材销售 ××××医院 010× 陈×× 变更前 不执行公立医疗机构销售限价 等级 联系电话 二级未定等 139×××××× 变更后 变更事项 药品执行医保最高销售限价政策且耗材实行零差率销售 省 医 保 中 心 审 中心领导审核： 核 意 见 年 月 日 备 注 填表说明：1.如本表设置栏目不能满足填报需求，可增加附表形式填报。本表和附表需提供电子版本拷贝。

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填写范例1

定点医疗机构协议管理事项变更申请表

单位名称 网点编号 经办人 申 请 内 容 基本情况（具备条件）说明： 自××××年××月××日起，我院药品执行医保最高销售限价政策且耗材实行零差率销售。 附件材料清单： 普通门诊诊查费调整明细表 申请单位法人： （签章） （公 章） 年 月 日 年 月 日 科室审核： 收件时间： 年 月 日 普通门诊诊查费 ××××医院 010× 陈×× 变更前 / 等级 联系电话 二级未定等 139×××××× 变更后 参照榕医保〔2017〕50号文规定二级公立医疗机构执行普通门诊诊查费 变更事项 省 医 保 中 心 审 中心领导审核： 核 意 见 年 月 日 备 注 填表说明：1.如本表设置栏目不能满足填报需求，可增加附表形式填报。本表和附表需提供电子版本拷贝。

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