单位（盖章）：
序号检查内容1、医疗机构内对污水处理是否建立相关管理制度和专职人员管理时间： 年 月 日
检查结果备注医 疗 废 水 处 置2、是否安装有专用电表和监控设施3、是否选址合理，建设规范，是否有满足污水设施、处理设备运行的房屋4、是否建立污水系统的资质档案和全套系统5、是否对专用消毒药剂索证6、登记记录是否及时，规范，完整7、环境是否整洁，卫生8、污水公示牌是否规范，标识清楚，流程符合要求9、是否每年具有资质的机构出具污水监测的合格报告，是否建立对设施设备的巡查制定10、是否有对污水设施的维护记录，机构是否建立污水管理考核制度，对考核制度是否有考核记录被检查单位签名：
检查时间： 年 月 日
监督员签名：
检查时间： 年 月 日
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