腹腔镜下全子宫切除术的手术配合及体会

腹腔镜下全子宫切除术的手术配合及体会

目的：探讨腹腔镜下全子宫切除手术的配合方法及经验。方法：选取2014年1-6月于本院行腹腔镜下全子宫切除术的97例患者作为研究对象，通过术前精心准备、术中密切配合、术后整理等综合措施，总结手术配合的体会。结果：所有患者手术均顺利完成，无中转开腹、因器械故障和操作不当影响手术者，所有患者均于既定时间康复出院，且无手术并发症。结论：精心的术前准备、默契的术中配合及对腔镜器械性能的熟练掌握是手术成功的重要保证。

标签： 腹腔镜；全子宫切除；手术配合；体会

【Abstract】 Objective：To discuss methods and experiences of the total hysterectomy under laparoscopy.Method：From January to June in 2014，97 cases of total hysterectomy under laparoscopy in our hospital were selected as the research objects，through comprehensive measures of careful preparation before operation，close cooperation in the operation and postoperative finishing and so on，the experience of operation coordination was summarized.Result：All cases were completed successfully，there were no conversion to open surgery，due to equipment failure and improper operation influence operation，all patients were discharged from hospital at the scheduled time and there were no operative complications.Conclusion：Careful preoperative preparation，coordination in the operation of tacit understanding and master of endoscopic equipment performance are the important guarantee for successful operation.

【Key words】 Laparoscope； Total hysterectomy； Operation cooperation； Experience

子宫切除是妇科常见的手术之一，传统的手术方式是经腹或阴道行全子宫切除，但患者创伤大、恢复慢[1]。腹腔镜下全子宫切除术具有创伤小、出血少、疼痛轻、术后并发症少、恢复快及瘢痕不明显等优点，已被越来越多的患者和医生所接受。但手术是否顺利进行与手术护士的密切配合有很大关系，同时也对护理工作提出了更高的要求，必须认真做好术中的各项护理工作，熟知手术中的配合要点，保证手术安全顺利完成[2]。本院选取2014年1-6月行腹腔镜下全子宫切除97例患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1-6月于本院行腹腔镜下全子宫切除97例患者作为研究对象，年龄33～59岁，平均46岁；其中子宫肌瘤55例，子宫腺肌症28例，CIN三级14例；子宫大小均<孕12周，所有患者术前均经宫颈细胞学检查排除恶性病变且无手术禁忌证。

1.2 方法 所有患者均采用气管插管全麻，患者取膀胱截石位，常规消毒腹

部及会阴，留置尿管，根据患者宫颈口大小自阴道放置合适的举宫杯。在脐轮上缘置一个10 mm Trocar并置入镜体探查腹腔情况，了解手术的可行性，确定无严重盆腔黏连、子宫活动度好可进行腹腔镜手术后，注入CO2气体，使腹腔内压力达10～12 mm Hg后，在主刀侧麦氏点外上方及其对侧对称位无血管处分别放置一个10 mm可多孔调节的可视腹腔外穿刺器和一个5 mm Trocar，最后在主刀侧耻骨联合上方放置5 mm Trocar。手术开始，首先用血管结扎束和双极电凝钳依次离断子宫圆韧带、卵巢固有韧带，打开阔韧带前后腹膜，分离宫旁组织，横行切开膀胱反折腹膜，下推膀胱显露子宫动静脉并切断，切断输卵管峡部、主韧带及骶韧带，以单极电凝钩切开阴道穹窿，子宫完全离断后自阴道取出，阴道内塞入自制纱布球以防漏气。自腹腔内以1-0可吸收线锁扣式缝合阴道残端，来回各1遍，一般是从残端右边开始至右边结束，线结至少打4个，以防滑脱，剪断缝线后即刻取出缝针并出示给巡回护士核对，再以无菌生理盐水冲洗腹腔，确定无活动性出血后尽量排尽腹腔内CO2气体，撤除腹腔镜器械，以4-0可吸收线缝合穿刺孔，最后撤除举宫杯，取出阴道内纱布球，确定无阴道渗血后结束手术。

1.3 手术配合

1.3.1 术前准备 （1）患者准备：98%以上的患者术前都希望手术室护士探望并指导，获得心理上的满足，解除焦虑，所以手术室护士应做好术前访视，了解患者术前心理状态及术前准备情况，了解患者对手术的期望和要求，向患者介绍手术室的环境、手术方法、体位、参与手术的人员及腹腔镜手术的优点和安全性，减轻患者的紧张和恐惧心理[3]。了解患者既往病史及手术史，分析有无腔镜手术困难的可能，判断是否需要准备超声刀等特殊器械；嘱咐患者去手术室之前去除手表、项链、耳坠及戒指等首饰，以防术中因使用高频电刀而灼伤。有些患者认为子宫是女性的重要器官，担心切除子宫会引起早衰、影响夫妻关系等，因此术前访视时还应做好患者的心理疏导，告知患者术后经过休养，对日常生活和工作不会有任何影响，使患者在最佳心态下主动配合，确保手术顺利完成。（2）环境准备：因腹腔镜手术所需仪器设备精密贵重不宜频繁移动，故应有固定的手术间，且应面积充足、光线适宜。手术间温度设置在22～25 ℃，湿度50%～60%，保持手术间安静，为患者及术者创造舒适和整洁的手术环境。（3）器械准备：Storz腹腔镜仪器、腹腔镜专用妇科手术器械、血管结扎束闭合系统、高频脚控电刀、冲洗及吸引装置、举宫杯（大、中、小号杯体各一）各1套以及腿托、肩托等常规物品，并根据患者不同情况及手术医生的不同习惯准备相应的特殊仪器设备。术前1 d检查仪器工作状态、检查各种手术器械及配件是否齐全，确保性能完好。1.3.2 术中配合 （1）巡回护士配合：①将各种仪器放置妥当，接通所有电源再次检查各仪器设备确保性能良好后，患者进手术间，与麻醉医生、手术医生三方对患者进行安全核查并签字确认，建立有效静脉通道，按时术前使用抗生素。②在麻醉前患者清醒时先试行摆放截石位，嘱患者身体向床尾移动，使臀部超出床缘2～3 cm，方便举宫者摆动子宫，利于术野暴露和手术操作[4]。将患者双小腿分别置于手术床两侧垫有10～12 cm厚海绵垫的腿托上，双腿分开80°～90°，约束带固定，松紧适宜，注意避免压迫腘窝，防止腘神经及腓总神经受压，边安置边询问患者的舒适度，直至患者处于最佳舒适状态，再暂时恢复患者平卧位。③第2次三方核查后协助麻醉医生施行全身麻醉，麻醉成功后根据刚才试行摆放截

石位的位置重新置患者为膀胱截石位，双上肢以事先置于患者身下的手术巾单包裹安放身体两侧。由于术中需取头低臀高位，故患者双肩应用垫以海绵垫的肩托固定，避免术中患者身体下滑和受压。④将一次性电刀负极板粘贴于患者干燥、肌肉丰满、毛发少、无瘢痕且不影响手术操作和距手术创面距离最近处，应与皮肤完全接触，并检查身体勿触及床沿等金属物品，防止电灼伤。⑤与洗手护士共同清点纱布、缝针、器械及螺丝等，并做好记录，手术过程中添加的物品也应及时记录。⑥消毒铺无菌巾后协助术者将摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、结扎束及冲洗、吸引管连接好，并根据手术需要调整各系统参数，使CO2气腹压力维持在12～14 mm Hg，刚开始充气时气腹压力最好设定在12 mm Hg，进气速度设定在3 L/min，待腹腔内有一定量气体后再调节至气腹压力14～15 mm Hg，进气速度4～5 L/min，以免因腹腔内压力骤升而发生意外，使所有仪器设备均处于最佳工作状态[5]。⑦密切注视手术进展，待所有Trocar穿刺成功后降低床头20°～30°，术中密切观察患者生命体征变化及肢体受压情况，若手术时间超过2 h，每30 min松解约束带1次并按摩患者双腿，以促进血液循环预防静脉血栓形成，同时预防神经损伤。注意保暖，避免因输液、气腹、冲洗等原因造成患者低体温。保证输液通畅，用药及时准确，认真做好各项记录，及时供给术中所需器械物品。⑧术毕立即恢复患者平卧位，先缓慢放平一条腿，观察1 min左右确定血压无影响再放平另一条腿，以避免体位性低血压的发生，因上身的血液重新进入下肢会导致心脏和脑等重要脏器的缺血[6]。检查患者皮肤完整性，特别是粘贴负极板处及压束带固定处。患者麻醉清醒前应严加防护，以免其坠床，完全清醒后安全护送回病房。（2）洗手护士配合：①术前充分了解患者的病情及手术史，熟悉手术步骤，分析术中可能出现的意外情况及应对措施。提前15～20 min洗手，整理和清点器械，并检查其完整性和工作性能，关闭腹腔镜器械开关、通气孔，以防漏气，各种器械按顺序摆放。②配合术者进行腹部及会阴部消毒、铺无菌单、留置导尿管，选择大小适宜的举宫杯并协助放置。③配合术者建立气腹、放置Trocar，术中应全神贯注，目光紧随显示器屏幕，根据手术需要及时并准确传递所需器械，动作轻柔、稳拿稳放、避免碰撞，及时清除器械上的血污、焦痂等，器械用后及时收回，切忌随意放在手术野，以免掉落和损坏，并注意勿将光缆扭曲、折成锐角，以免折断光纤。④严格执行无菌操作规程，及时提醒术者勿压迫患者肢体，保证患者安全。⑤手术结束，关闭切口前，检查各Trocar和器械是否完好，有无损坏及缺失，发现遗漏及时查找，并且与巡回护士一起再次清点纱布、缝针、器械、螺丝等物品，包括手术过程中增加的物品，与巡回护士所记录的数目相吻合后方能告知手术医师关闭切口，结束手术。

1.3.3 术后整理 术毕做好标本的留置和登记工作，仪器使用完毕应先关各仪器开关，再切断电源，以防处于工作状态中的仪器突然断电而损坏。关气腹机前，应先关CO2总开关，待气腹机内残余气体排出后再关电源，防止残留气体腐蚀仪器。冷光源应先恢复至待机状态后再关电源，防止下次使用时突然开机烧坏灯泡。各种仪器设备用清洁纱布湿式擦拭，归还原位。

1.3.4 术后访视 术后第2天由巡回护士对患者进行术后回访，评估患者的身体状态，询问患者对手术的满意度，认真记录患者的意见和建议，定期进行总结、提高。患者出院后，告知相关注意事项，身体不适时及时复诊，并进行周期性随访。同时询问手术医生对手术配合的满意度，认真听取其意见和建议，并进行总

结、提高。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，无中转开腹手术者，手术时长70～120 min，平均95 min，术中出血50～150 mL，平均100 mL，无因器械故障和操作不当而影响手术者。术后患者均无发热、阴道流血少、阴道排出物无异味、无二次手术者、无因手术配合不当而发生手术并发症，所有患者切口愈合佳。患者术后1～3 d均下床活动，6～7 d均拆线出院，随访6个月均无术后并发症的发生，手术医生对手术的配合也表示非常满意。

3 讨论

3.1 有效的术前访视 由于患者对自己的病情和所实施的手术不了解，由此造成患者紧张、恐惧、焦虑、无助的情绪，接踵而至的患者血压升高、心率加快、情绪不稳定，这些对手术而言都是不利的[7]。有效的术前访视可缓解患者的紧张情绪，让患者了解自己的病情、手术方法及麻醉方式，熟悉参与手术的人员。手术当天迎接自己进手术室的是熟悉的面孔，可增强对医生的信任感，从而以轻松愉悦的心情主动配合手术，为手术的成功提供前提条件。对手术室护士而言，术前访视可提高自身的专业素质，掌握更全面丰富的医学知识，进而使手术室的整体素质及专业能力得到不断提高及进步[8]。

3.2 妥善安置手术体位 体位正确摆放和安置舒适是手术顺利进行的重要环节。在麻醉前，患者清醒时先试行摆放膀胱截石位，使患者处于最佳舒适位。平移患者尽量使其臀部超出床缘2～3 cm，便于举宫者操作，两腿自然弯曲置小腿于腿托上，根据患者的身高调整托腿架的高度和角度，双腿分开80°～90°贴合于腿托上，使用海绵垫保护腘窝不受压，并妥善固定，以免腘神经和腓总神经受压。注意将小腿部位垫高，尽量使其成水平位置，以利于静脉血液回流[9]。患者取头低臀高位时，摇床动作应缓慢和平稳，使床头下降20°～30°，妥善固定好肩托，防止臂丛神经受损。双上肢以巾单包裹平放于身体两侧，避免了因搁手架位置不妥患者手臂过度外展而损伤臂丛神经。术中及时提醒术者勿着力于患者肢体，避免患者肢体受压及神经受损。