编号：
上海市公共场所卫生许可证申请表
（复核/延续）
名 称
地 址
电 话
邮 编
填表日期 年 月 日
上海市卫生和计划生育委员会制
申请人须知
申请人应提供下列资料：
一、卫生许可证原件；
二、一年内的公共场所检测报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）；
三、企业（个体）营业执照复印件。
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）:
年 月 日
本次申请： □复核 □延续 名称 地址 法定代表人（负责人） 卫生负责人 职工总数 经营范围 申请人（签章）： 年 月 日 以下由受理机关填写 承办人意见 审核人意见 签发人意见 备注
卫生许可证编号 邮编 电话 经营面积 直接为顾客服务人员数 M2
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