班级心理健康晴雨登记表 报送年月： （备注：本表由班级心理委员完成，作为班级心理晴雨月报表参考）
社区： 学院： 年级及班级 社区辅导员姓名： 第 月 班级成员 心理 委员 第 月 班级成员 心理委员 第 月 班级成员 心理委员 心理委员姓名及联系方式： 第 月 心理健康晴雨表 班级成员 心理委员 自评 评估 自评 评估 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 .. n 姓名 自评 评估 自评 评估 填表备注：评定过程采用自愿原则。成员自评分值的来源可根据心情温度计的分值； 也可从学习、生活、身体、交际、情感方面的心理健康状态来进行自我评估。 心理委员评估方式根据和寝室长及其他班干部沟通、观察后测评。
心理健康状态评估标准参照表 心理健康状态 星级评估 心理健康 一般心理问题 严重心理问题 可疑神经症及神经症 精神类疾病 严重心理危机
关注等级 无 一般关注 重点关注 必须关注建议转介治疗 工作方式 动态关注 同学关注 辅导员及同学关注，可转介心理咨询老师 必须报送并持续关注 无 * ** *** **** **** 必须关注并必须转介治疗 必须报送并持续关注 必须关注并心理危机干预 立即上报并持续关注
重庆交通大学心理健康教育与咨询中心 编制
班级学生心理晴雨月报表
（备注：本表由班级心理委员完成，每月上报辅导员老师工作参考）
社区： 学院年级： 专业班级： 报告年月份： 班级人数 ： （ 其中男生 人，女生 人） 填表人的姓名、职务及联系方式
辅导员姓名及联系方式： 填表日期： 班级晴雨表的统计结果(每种状态不同等级的人数)： 心理状态 心理健康 一般心理问题 严重心理问题 可疑及神经症 精神类疾病 严重心理危机 星级状况 无 * ** *** **** **** 人数 特殊情况姓名 班级总体心理动态及重大心理事件描述： 普遍存在的心理问题及其原因描述： 个别(特殊)情况描述（包括主要问题及原因、希望得到什么帮助等详细信息） 姓名 性别 联系方式 异常表现 对晴雨表概况的的工作建议
重庆交通大学心理健康教育与咨询中心 编制
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