获证企业自查报告申报表
( 年度食品相关产品类)
产品类别：
产品名称:
企业名称： (印章)
联系电话：
联 系 人：
填报日期： 年 月 日
填写说明
1 封面
1.1 产品类别：填写食品用塑料包装、容器、工具等制品
1.2 产品名称：填写《食品用塑料包装、容器、工具等制品生产许可审查细则》中六个单元的
名称。
1.3企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。 1.4联系电话：填写有效的企业联系电话。
1.5联 系 人：填写企业负责管理生产许可证工作的人员姓名。
1.6填报日期：填写企业的实际提交时间，用大写数字填写，如：“二零零七年四月十日”。 2 企业基本情况年变化一览表
2.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。 2.2 生产地址：填写企业的实际生产场地的详细地址。
2.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况。 3 获证产品基本情况
3.1其他需要说明的情况：按企业实际情况填写（如企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产的原因等）
3.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照证书上的内容填写。 3.3产品数量多的可附页，附页注明“获证产品基本情况”。 4获证产品关键控制检验项目检验情况
4.1 产品单元、产品品种、规格型号按照证书上的内容填写，同一单元不同品种需分别填写 4.2关键控制检验项目检验方式填自行检验、委托检验或部分自行检验部分委托检验，委托检验的需填写委托检验单位并提供委托检验报告，其余不添，不填部分打“—”；自行检验的需填写比对机构名称、比对日期及比对结果并提供自行检验报告及检验比对报告；部分自行检验部分委托检验需根据检验项目分别填写所有内容。检验报告和检验比对报告作为附件提交。
2
5集团公司所属单位明细
5.1 关系：集团公司填写子公司、分公司、生产基地及其他情况；
5.2 应提供集团公司所属单位的有效营业执照或在工商管理部门的备案登记。
一、企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称 现企业名称 获证时企业住所 现企业住所 获证时企业生产场地地址 现企业地址 获证时法人代表 经济性质 获证时营业执照编号 获证时企业代码 获证时企业总人数 获证时企业技术人员数 获证时占地面积 获证时建筑面积 获证时固定资产 获证时流动资金 现法人代表 现经济性质 现营业执照编号 现企业代码 现企业总人数 现企业技术人员数 米2 米2 万元 万元 米2 现占地面积 米2 现建筑面积 万元 万元 现固定资产 现流动资金
3
*年总产值 *年缴税金额 万元 万元 *年销售额 *年 利 润 万元 万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业住所、生产地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
4
二、获证产品基本情况 其他需要说明的情况 产品单元 产品品种、规格型号 证书编号 证书有效期 发证日期 备注：其他需要说明的情况一栏可填写企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因
三、获证产品关键控制检验项目检验情况 产品品种、规格型号 关键控制检验关键控制检验项目关键控制检验项目自产品单元 项目检验方式 委托检验机构名称 行检验比对机构名称 检验比对日期 比对结果 四、 集团公司所属单位明细 负责人 电话 关系 序号 所属单位名称 住所 /生产地 产品单元 产品品种、规格型号
2
五、食品相关产品生产加工企业不合格项改进表
序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料
3
六、获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检情况一览表
序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 注：1、检验单位填写各级监督检查机关名称或本公司。
2、检验类别分国家监督抽查、省级监督抽查、区县局监督抽查、企业委托检验或自行检验。
4
七、获证企业年度报告自查表
企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日
自查项目 条款号 1 自 查 项 目 企业生产是否正常，有无连续一□是 年以上停产或已转产的情况。 企业的生产条件是否符合发证2 时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。 相关的国家标准、行业标准变动3 后，企业是否执行新标准，是否□是 □已备案 □未备案 对执行的企业标准进行有效性□否 审查并备案。 4 企业是否变更名称，是否按规定□是 □已办理 □未办理 办理了生产许可证更名手续。 企业是否迁址、增设生产场点或5 者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。 □否 □是 □已迁址（或增设生产场点） □生产条件已发生变化 □已办理 □未办理 □否 □否 □停产一年以上 □转产 □是 □符合 □基本符合 □否 □不符合 □严重不合格 自查记录 自查情况说明 质监部门核查情况 5
自查项目 条款号 6 7 自 查 项 目 是否有委托加工情况； 是否办理备案手续。 比对情况 自查记录 □是 □已办理 □未办理 □否 □ 否 □委托检验 □部分自行部分委托 是否检验比对 □ 是 □ 否 自查情况说明 质监部门核查情况 关键控制检验项目检验方式及□自行检验 是否检验比对□ 是 获证产品是否增加单元、扩增规8 格，是否办理了生产许可证变更手续。 获证产品是否按规定标明了生9 产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。 10 □是 □已办理 □未办理 □否 □是 □否 □未标明 获证产品在各级各部门的监督□是 □产品 □生产条件 检查中，是否有不合格的情况。 □否 是否有质量投诉事件，及后处理□是 □已处理 □未处理 情况。 □否 11
6
自查项目 条款号 12 自 查 项 目 企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。 产品质量检验报告结论或检验自查记录 □是 □涂改转让 □生产假冒伪劣 □否 □是 □否 □未逐批检验 □检验数据 自查情况说明 质监部门核查情况 13 记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。 其他需要检查的项目 14 涉及许可证产品电子监管网的落实情况 7
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容