医院住院时间超过 天的患者管理规定

为进一步加强对住院患者的管理，监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，以促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《二级综合医院评审标准实施细则》要求，结合我院实际，经院办公会研究决定，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，并制定本管理规定。

一、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。

二、住院患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，时间满30日起，科室必须进行登记。登记本记录的内容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。

三、科室应将住院时间超过30天的患者作为大查房重点，并对每一位患者长时间住院的原因进行讨论、评价和分析，记录在病程记录中，并记录在《住院时间超过30天患者管理与评价自查表》中。

四、科室及时填写《住院时间超过30天患者管理与评价自查表》要一式两份，及时上报医务科，一份科室存档，另一份上交医务科备案。 五、科室至少每季度开展一次对全科出现的住院时间超过30天患者管理情况的汇总、评价与分析，并做好记录。

六、科室要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不全面而引发纠纷。

七、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室住院时间超过30天患者管理都要进行检查，并将检查情况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档）。

八、职能科室至少每季度开展一次对全院出现的住院时间超过30天的患者管理情况的监管检查，有分析、汇总、反馈和改进措施，并以适当形式进行公示。

九、对临床科室医护人员每年至少开展一次住院时间超过30天患者管理规定的培训，要有签到、有培训记录、有培训图片及课件；科室也要对本科医护人员每年至少开展一次相关管理规定的培训，同样要求有签到、有培训记录、有培训图片及课件。

十、医院和科室每年至少召开一次住院时间超过30天患者管理与评价会议，对管理情况进行分析、汇总，并提出改进措施。 附件：

1、住院时间超过30天患者管理与评价流程

2、住院时间超过30天患者管理与评价登记表（科室） 3、住院时间超过30天患者管理与评价自查表（科室） 4、住院时间超过30天患者监督检查标准（医务科） 5、住院时间超过30天患者督导检查反馈表（医务科）

XXX医院医务科 XXXX年X月XX日

附件1：

住院时间超过30天患者管理与评价流程

住院30天 患者 科主任、三级医师、组间医师查房 作为大查房 重点 诊断及相关并发症治疗、修改治疗措施、相关辅助治疗分析、平均住院时间延长原因分析 填写《管理与评价登记表》 月底将报医务科 改进质量措施 医院、科室要对医护人员进行培训，要有签到、培训课件及记录（年度） 医院、科室召开管理会议，对管理情况进行分析、汇总，并提出改进措施，要有记录（年度） 在病历上做好相关病程记录，及时填写《30天住院病 人管理与评价自查表》一式两份，及时上报医务科 科室至少每季度一次对出现的住院时间超过30天的患 者情况进行分析评价，并有总结记录 医务科每月对全院出现的住院时间超过30天的 患者情况进行监管检查，并进行反馈 医务科每季度进行一次分析、汇总、反馈和改进措施， 以持续改进住院管理质量 附件2：

科 年 月住院时间超过30天患者登记表

序号 1 患者 姓名 住院号 入院时间 入院诊断 长时间住院原因分析 是否有过度 服务流程 诊疗现象 是否合理 2 3 4 5 6 7 登记时间 备注

住院时间超过30天患者管理与评价自查表

上报时间： 20 年 月 日 科 别 入院时间 患者姓名 入院诊断 住院号 年 月 日 病情简介 长时间 住院原因 分析 过度诊 疗现象 拟采取的进一步诊疗计划 存 在 服务流程 不存在 合 理 不合理 执行情况 效果评价 主管医师签字 科主任签字 注：此表一式两份，一份科室留存，一份上交医务科备案。

附件4：

XX医院住院时间超过30天患者监督检查标准

检查时间： 受检科室： 得分：

项目 检查要求 1、是否作为大查房重点； 2、（副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查大 查 房 之处；了解经治医师病历书写情况，病史、分 体征准确情况，病情分析是否恰当；对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决； 3、检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正； 1、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因； 评价分析 记录 2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录； 3、是否在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。 1、不按时讨论，扣5分；讨论内容不具体、空洞扣2分； 2、参加讨论的科室医师少于4人，扣10分； 3、无护士长参加讨论扣10分； 4、科室无记录扣20分； 5、未按要求注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样，扣10分。 1、阶段小结内容符合《江苏省病历书写规范》； 2、阶段小结重点是入院后至本阶段小阶段结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、诊疗方案等； 3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 1、是否上报医务科； 上报医务科 报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院3、由科主任（或副主任）签字确认。

1、上报医务科，每漏报1例扣2、报告内容缺项，每项扣2分； 3、内容空洞或不规范每处扣24、科主任或副主任未签字扣5分。 2、报告内容是否齐全，包括患者姓名、10分； 小结 目前病情、治疗措施以及今后准备实施的1、阶段小结应符合规范，不规范扣2分； 2、缺一项扣2分。 4、查房无诊治分析扣2分，不明确或太简单扣2分； 5、上级医师签字如为他人代签，发现一处扣2分。 扣分标准 1、未作为大查房重点扣5分； 2、未对病史及查体等进行补充扣2分； 3、未检查医疗护理工作扣2 扣分及理由 的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等； 分；